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电气第一种工作票 编号 1 、 风 电 场  :  班 组  6、工作范围示意图（红笔注明带电 附页 张  部位）由签发人绘制 工作负责人（监护人） ： 2、工作班人员（不包括工作负责人）  : 共 人 3、工作内容： 4、工作地点（设备双重名称） ： 5、计划工作时间： 自 年 月 日 时 分 至 月 日 时 分 7、安全措施：（内容较多时该项可加附页） 下列由工作票签发人填写： 本次工作应拉开断路器、隔离开关，应 取下熔断器或熔丝（包括填写前已拉开 断路器、隔离开关，已取下的熔断器或  下列由工作许可人填写： 因本次工作已拉开断路器、隔离开关，已取下 熔断器或熔丝（包括本次操作前已拉开断路器、 隔离开关，已取下的熔断器或熔丝） 熔丝） 应装接地线、应合接地刀闸（注明确切 已装接地线、已合接地刀闸（注明确切地点编 地点） 号） 共 组 应设遮拦、应挂标示牌： 已设遮拦、已挂标示牌： 工作地点保留带电部分和注意事项（由 工作地点保留带电部分和补充安全措施（不准 工作票签发人填写） 空白若无补充写无） 工作许可人签名： 8 、工作票签发人签名： 签发日期 年 月 日 时 分 9、收到工作票时间： 年 月 日 时 分。值班负责人签名： 工 作负责人签名： 10、批准工作结束时间： 年 月 日 时 分 风电场负责人： 值班负责人： 工作许可人： 11、上述运行必须采取的安全措施（包括补充部分）已全部正确执行，已经工作许 可人和工作负责人共同现场确认完毕。从 年 月 日 时 分许可工作。 工作许可人： 工作负责人： 12、工作开工前，工作负责人已将分工情况、安全措施布置情况、危险点及安全注意事项、保留的带电部分向全体工作班成员交待清楚。全体工作班成员接受交待确认签名： 13、工作负责人变更：自 年 月 日 时 分原工作负责人离去，变更为： 担任工作负责人。 工作票签发人： 工作许可人： 原、现工作负责人对工作任务、安全措施、危险点及安全注意事项、保留的带电部分已全部进行交接。 原工作负责人： 现工作负责人： 14、工作班成员变更（增添、离去人员姓名，变更日期及时间） （新增工作班成员必 须按本票第 12 项要求接受工作负责人相关交待，并确认签名） ： 工作负责人： 15、工作票延期：有效期延长到  年  月  日  时 分。 值长： 工作许可人： 16、检修设备需试运，工作票押回：  工作负责人： 安全措施重新做 工作票押回， 工作许  工作负责  好，  工作许可  工作负责 序号  检修工作停止时 可人  人 再次许可开工时  人  人 间： 间： 年 月  日  年 月  日 时 分  时 分 年 月 日 年 月 日 时 分 时 分 年 月 日 年 月 日 时 分 时 分 17、工作终结： 工作班成员已全部撤离， 现场已清理完毕， 全部工作于 年 月 时 分结束。 工作负责人： 工作许可人： （在“结束日期时 间”处盖“已执行”章） 18、工作票终结 : 工作票接地线 ____组、接地刀闸 ____组，已拆除接地线 组编号为 ， 拉开 接地 刀 闸 组， 编 号为 ； 保 留接 地线 ___ 组 编号 为 ，保留接地刀闸 ____组编号为 。安全标志牌已收回，安 全遮栏已恢复。 值班负责人： 年 月 日 时 分 19、工作票评价（由工作票签发部门、许可部门、生产技术部门、运行调度部门、安全监督部门负责人、专业技术人员进行评价） ： （ 1）?? 评价人： 年 月 日 （ 2）?? 评价人： 年 月 日 ?20、 20、备注： 电气第二种工作票 编 号： 1. 风 电 场 ： 附页 张  工 作 班 组 ： 工作负责人 ( 监护人 ) 姓名： 工作班人员（不包括工作负责人）姓名： 共 人 工作场所区域及设备双重名称4、工作任务 工作地点或地段 工作内容 5. 计划工作时间：自 年 月 日 时 日 时 分 6. 工作条件（停电或不停电，或邻近及保留设备名称）  分至 ：  年 月 注意事项（安全措施） ： 工作票签发人签名： 签发日期 时 分 8. 补充安全措施（工作许可人填写，如无，必须填“无补充”  年 ）  月 日 9、确认本工作票  1-8  项 许可开始工作时间： 年 月 日 工作许可人： 工作负责人：  时  分 确认工作危险点、预控措施，和本工作项目安全措施工作班人员签名： 工作负责人变动： 原工作负责人 离去、变更 为工作负责人。 变动时间 : 年 月 日 时 分。 工作票签发人： 12．工作票延期 有效期延至 年 月 日 时 分 工作负责人签名 年 月 日 时 分 工作许可人签名 年 月 日 时 分 13. 工作终结： 工作班人员已全部撤离，