压力性损伤风险评价与管理.ppt

压力性损伤风险评估与管理 复旦附属浦东医院 伤口造口中心 造口治疗师 瞿海红 2018 年 11 月 21 日 2016 年 4 月美国芝加哥共识会议 压疮 就是压力性损伤 “压力性损伤（ pressure injure ）”替代“压力性溃疡 pressure ulcer”更加准确地描述了完整或溃疡皮肤处 的压力性损伤。 NPUAP 于 2016 年 4 月 8-9 日在美国芝加哥召开分期共识会，此次 会议有 400 名专家参会，来自弗吉尼亚大学的 Grey 教授引导分期小组 及参会者在相互讨论与投票后达成一致， 公布术语更改 ：“压力性 溃疡 (Pressure ulcer) ”更改为“压力性损伤 (Pressure injury) ” ，更新解读分期并以图片的形式确认了新的术语。 压力性损伤最新定义 定义： 发生在皮肤和 ( 或 ) 皮下软组织的局限性损伤，通常位于骨隆突处 或与医疗器械或其他器械有关。 表现： 完整的皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。 原因： 由于存在强烈的和（或） 长期压力或压力联合剪切力 导致。 影响： 软组织对压力和剪切力的 耐受性， 受到微环境、营养、灌注、 合并症以及软组织状况自身条件的 影响 。 指南： 根据全球研究成果，收纳了（发生率、预防性皮肤护理、预防性使 用敷料、微环境管理、处理生物膜、预防和治疗足跟部压力性损伤、 医疗器械相关压力性损伤等）研究结果， 90% 的项目与预防有关，进 一步印证了“预防是最好的治疗”的全球共识。 Braden 压力性损伤风险评估量表 项目 评分 感知 1 完全受限 2 大部分受限 3 轻度受限 4 没有改变 机体对压力所引起不适 感的反应能力 对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大 部分机体对疼痛的感觉受限。 只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不适。 或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。 对其讲话有反应，但不是所有的时间都能用语言表达不适感。 或者机体的一到两个肢体对疼痛或不适感觉障碍。 对其讲话有反应，机体 没有对疼痛或不适的感 觉缺失。 潮湿 1 持久潮湿 2 经常潮湿 3 偶尔潮湿 4 很少潮湿 皮肤处于潮湿状态的程 度 由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动 患者或患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。 皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少换一次。 每天大概需要额外换一次床单。 皮肤通常是干的，只需 按常规换床单即可。 活动能力 1 卧床不起 2 局限于轮椅活动 3 可偶尔步行 4 经常步行 躯体活动的能力 限制在床上。 行动能力严重受限或没有行走能力。 白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部 分时间在床上或椅子上度过。 每天至少 2 次室外行走， 白天醒着的时候至少每 2h 行走一次。 移动能力 1 完全受限 2 严重受限 3 轻度受限 4 不受限 改变 / 控制躯体的位置 的能力 没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。 偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的 躯体位置变动。 能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。 独立完成经常性的大幅 度体位改变。 营养 1 重度营养摄入不足 2 营养摄入不足 3 营养摄入适当 4 营养摄入良好 平常食物摄入模式 从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的 1/3 。每天 能摄入 2 份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液 体，没有摄入流质饮食。或者禁食和，或清流摄入或静脉 输入大于 5d 。 很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的 1/2. 每天蛋白摄入 量是 3 份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低 于理想量的流质或者管饲。 可摄入供给量的一半以上。每天 4 份蛋白量（肉或者乳制品）， 偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者鼻饲或 TPN 能 达到绝大部分的营养所需。 每餐能摄入绝大部分食 物从来不拒绝食物，通 常吃 4 份或更多的肉或 乳制品，两餐间偶尔进 食。不需其他补充食物。 摩擦和剪切力 1 有此问题 2 有潜在问题 3 无明显问题 移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰 到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下重 新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。 躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定 程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上 可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。 能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时 完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置。 Braden Scale 总分 23 分， 15 ～ 18 分为低危 ;13 ～ 14 分为中危； 10 ～ 12 分为高危