高处坠落事故调查报告.docVIP

四川九天建设工程有限公司“  2·  24 ”一般 高处坠落事故调查报告 2019 年 2 月 24 日 9:50 左右，四川九天建设工程有限公司 在该公司承包的四川女娲建材有限公司入库入窑提升机维修工程中发生一起高处坠落事故，致一人死亡。 事故发生后， 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》 ( 国务院令第 493 号) 《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》 的有关规定， 安州区人民政府成立了由区应急管理局牵头， 区公安分局、区纪委监委、区总工会、区工业信息化和科技局等有关 部门人员组成的四川九天建设工程有限公司“ 2·24”一般高处坠落事故联合调查组（以下简称事故调查组） 。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，查勘了事故现场，调查询问了有关当事人，提取查阅了相关资料。经过深入地调查取证，查明了事 故发生的经过和原因， 认定了事故性质和责任， 对事故责任单位 和责任人提出了处理建议和事故防范整改措施。 现将调查情况报告如下: 一、维修工程、事故相关单位及现场的基本情况 （一）维修工程基本情况 四川省女娲建材有限公司的机电设备维护维修施工工程由 四川九天建设工程有限公司承包，并于 2018 年 12 月 12 日正式 签订了《机电设备维护维修施工工程施工合同》 （以下简称：施 工合同），对预热器优化改造机械施工的工程内容、总价、期限 等进行了约定， 并在第六条第三项约定 “施工期间发生合同以外 的检修项目，由双方现场协商，并订立补充协议” 。四川省女娲 建材有限公司在工程收尾阶段，检查发现提升机机壳出现破损， 2019 年 2 月 11 日，女娲建材预维室主任崔前军和九天建设沟通 想临时增加入库入窑提升机维修工段，双方协商后于 2019 年 2 15 日确定增加。针对本次入库入窑提升机维修具体方案，女娲建材在 2019 年 2 月 21 日和 2 月 22 日的春节大修例会上和九天建设代表方共同讨论确定了机壳修补方案。 （二）事故相关单位情况 建设单位： 四川省女娲建材有限公司， 该公司位于绵阳市安州区雎水镇青云村，成立于 2008 年 8 月 26 日，法定代表人： 张子斌，经营范围：水泥制造、销售。 施工单位： 四川九天建设工程有限公司， 该公司位于广元市利州区万源新区，成立于 2004 年 6 月 4 日，法定代表人：毛 。 具 有 安 全 生 产 许 可证 ， 证 件 编 号：（川 ） JZ 安 许 证 字 [2005]000027 ，有效期 至 2020 年 3 月 27 日；具备冶金工程施 工总承包叁级、 钢结构工程专业承包叁级、 施工劳务施工劳务不 分等级资质，证书编号： D351410025，有效期至 2020 年 11 月 日。 （三）施工组织与事故现场基本情况 施工组织情况 九天建设通过西南水泥公司统一招标到女娲建材承包机电设备维护维修等一系列维修工程，本次维修工程未设置项目部。 九天建设法定代表人毛荣委托九天建设安全员魏正国为公司代 理人执行本次维修合同、办理有关的施工组织、安全、验收、结 算等相关事宜， 同时负责现场安全生产管理和相关事务联系及协 调工作。 本次维修工程， 现场安全生产管理人员是魏正国， 技术员是 闵亨振，死者马润君身份是带班班组长。 事故现场情况 事故现场为四川省女娲建材有限公司提升机生料均化库顶 平台，事发前， 死者马润君正组织该班组成员王文宣对平台钢板 进行切割（见图） ，平台距离地面为 51.7 米，属于高处作业 1。 事发现场有一吊篮、 已连接氧气及乙炔的管的气割枪、 安全带和 提升机 外壳 安全带 护笼及已连接 氧气、乙炔管 的气割枪 新开的长 约 1.09m、宽约 0.71m 的 孔 洞，洞中间 有 两 根 横 梁。 1 《高处作业分级》 （ GB/T3608-2008 ）第 3.1 条高处作业：在距坠落度基准面 2m 或 2m 以上有可能坠落的高处进行的作业。 一个新开的长约 1.09m、宽约 0.71m 的孔洞。洞口中间有两个钢 架横梁，被切割下来的钢板，是由两块钢板拼接而成的，死者马 润君身上未佩戴安全带或安全绳， 马润君坠落点周围有少量人体 组织。 二、事故概况 （一）事故发生经过 2019 年 2 月 24 日 7：30，安全员魏正国召集各班组举行班 前会，魏正国在班前会上安排马润君及其班组上到提升机平台上 做壳体修补的准备工作， 包括把吊篮焊接完成、 把葫芦挂好等一系列工作，做好之后待魏正国及女娲建材的人到场检查讨论后， 再进行割平台以及下笼吊人的工作。 马润君带领班组成员王文宣、 闫培发、 安天义三人上到平台， 马润君安排王文宣寻找吊篮底部 的踏脚板，安天义到平台下一层找焊条。大约 9 点左右，在未完