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医疗质量重点部门管理标准与措施 一、急诊室管理标准与措施 （一） 标准： 1、 急诊急救人员相对固定（75%）,具有必须具有较高的政治素质和具有 一定临床经验及技术水平■的医师、护士，必须具有较高的急救意识和急救综合能 力。 2、 院前急救人员24小时待命，接到指令5分钟内出车，迅速到达现场开 展急救，待病情允许及时转送到指定或病员要求的医院治疗， 做好与转诊医院交 接工作。 3、 急诊抢救药品准备器材齐全，设备（包括车辆）保证正常状态。病历质 量按照《病历书写规范》和《四川省住院病历质量评分标准》执行。 4、 各种突发事件发生后立即启动医院相应突发事件应急处理预案。 （二） 措施： 1、 加强爱岗教育和医德医风教育，培养爱岗敬业、勇丁奉献、“救死扶伤” 高尚的职业情操。加强首诊负责制、岗位责任制、交接班重点等医疗核心制度的 学习和落实。 2、 医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训。 3、 严密观察急诊病人的病情变化，做好各项记录。认真执行急诊技术操作 规程。 4、 遇重大抢救，应立即上报，主管领导应亲临现场指挥抢救。 、加强与病员及家届的沟通，知晓急救的各种风险，及时签署转送、转诊 同意书和其他相关医疗文书。 6、进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色通道”组织急救 、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂 钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行。 二、内窥镜室管理标准与措施 （一） 、标准： 1、 诊疗操作按照相关内窥镜技术操作规范和流程执行。检查室必须配备必 要的抢救药品和设备。 2、 消蠹灭菌按照《内镜活洗消蠹技术操作规范》和《传染病防治法》等执 3、 检查报告及时、描述准确、结论科学，有活体组织病理检查者以病理报 告为准。 4、 医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。- （二） 、措施： 1、操作医师必须了解相关病史，把握检查的适应症、（相对）禁忌症，检 查前必须进行必要的准备（如心理、胃肠道等等），应争取先做肝功能、 HBV HC加记物检查，异常者，应严格消蠹隔离。特殊情况下未作以上检查的，应视 作异常者处理。 2、HbsAg、HCVffi性病人和其他特殊感染病人用过内窥镜应先消蠹一再活洗 一灭菌。每天工作结束后，必须对吸引瓶、吸引管、活洗、酶洗、冲洗槽、台面 及地面等应进行擦洗消蠹。弯盘、咬口等器具一人一用一消蠹。每周监测使用消 蠹剂的有效浓度，每月进行卫生学监测，并记录。 6、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂 钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行。 三、产房管理标准与措施 （一）、标准： 1、 产房应保持活洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良好。 2、 产房应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。 3、 产房严格执行24小时值班制。| 4、 工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员不得入内。谢绝参观、探视 5、 产妇在产后一般留观1-2小时，无特殊情况才可送回病房。 6、 出生后的新生儿须作全身检查，测体重，验留脚印、滴眼药等，然后送 母婴室。 7、 病历质量按照《病历书写规范》和《四川省住院病历质量评分标准》执 行。 8、 工作人员进入产房时，必须穿专用衣、裤、鞋，戴好工作帽、口罩，接 生和手术时，应严格执行无菌技术操作规程 9、 医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。 （二）、措施： 1、 值班人员不得擅自离开工作岗位，严格执行交接班制度。 2、 产房应备齐产程中所需要物，药品和急救设备，固定位置，专人保管， 定期检查、维修，及时补充和更换。 、应热情接待产妇，严密测血压、听胎心音、观察产程。产妇在待产和分 娩过程中应及时发现和处理异常情况。 、产妇应保持活洁，定期做好活洁工作、消蠹工作。可疑患有传染病的产 妇，分娩时应采取隔离措施，产后及时消蠹处理，分娩结束后，及时整理用物、 产床、被服，行常规活洁消蠹，各种物品归还原位。每周大活扫一次，每月空气 培养一次，各种消蠹物品每周定期灭菌一次，各种消蠹液按规定更换。 、接生后，接生人员应及时、准确地填写产程、临产、新生儿和出生证等 、新生儿出生后要及时让产妇和亲人知晓相关情况，佩戴新生儿标示卡、 、产房应有侵泡手消蠹液，保持浓度，定期更换。 8、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂 钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行。 四、手术室管理标准与措施 （一）、标准: 1、严格执行无菌操作规程：无菌手术感染率＜ 0.5%; II类切口感染有追 踪登记制度。 、有严格的消蠹隔离制度，并认真贯彻落实。 、手术室各项消蠹隔离灭菌合格率100% J 、无过期灭菌物品。 、手术室活洁卫生、安静，有定期的活洁卫生制度。 、工作人员衣、帽、鞋