取病历委托书.docx

取病历委托书 篇一：复印病历委托书 复印病历授权委托书 委托人（患者本人）： 性别年龄 有效证件号码：住址： 受托人：性别 年龄联系电话： 有效证件号码：住址： 与患者关系： □配偶 □子女 □父母□其他近亲属 □同事 □朋友 □其他 本人于本人郑重委托由作为我的 代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托 人的签字视同本人的签字。 委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。 患者签名： （手印）年 月曰 受托人签名：（手印）年 月 日 篇二：复印病历委托书 复印病历委托书 × ×医院： 现全权委托 （系我的）前来贵院复印本人住院期间的 病历资料，住院号 ，请予办理，由此导致的所有后果均由 我本人负责。 委托人签名： 委托人身份证号： 代理人身份证号： 年月日 篇三：病历复印授权委托书 附件 1 复印病历授权委托书 委托人姓名：身份证号码： 受委托人姓名 与委托人关系：身份证号码： 委托代办事项权限： 代理复印自（年 月 日至年 月 日）在北仑区人民医院 科住院治疗的病历。 复印用途： □伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其 他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年 月 日。 委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全 部法律责任。 委托人签名： （签字手印） 受委托人签名：（签字 手印） 年月日 （附 双方身份证及关系证明复印件） 篇四：复印病历授权委托书 授权委托书 XX医院： 本人身份证号码 ****** 本人 身份证号码 ****** ）于 **** ** 月** 日— **** 年 ** 月** 日在你院住院，现因 ****** 需复印病历及办理相关事宜，本人因 ****** 无法到你院直接办理，特授权委托我的 *** （姓名 *** 身份证号码 ****** ）全权负责办 理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任 特此授权委托。 授权委托人：签名及盖章 年 ** 月 ** 日 篇五：病历委托书 复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别 年 复印病历授权委托书 委托人（患者本人）： 性别 年 龄 有效证件号码：住址：话： 有效证件号码：住址： 龄 有效证件号码：住址： 话： 有效证件号码：住址： 子女 □父母□其他近亲属 受托人：性别 年龄 联系电 与患者关系： □配偶 □ □同事 □朋友 □其他本 人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全 权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。 委托 人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。 患者签 名： （手印）年 月 日 受托人签名：（手印） 年 月 日 篇二： 复印病历委托书复印病历委托书 ××医院： 现全权委托 （系我的 ）前来贵院复印本人住院期间的病历资料。 住院号 ，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人 负责。委 托 人 签 名： 委托人身份证号： 代理人身份证号： 年 月 日篇三：复印病历授权委托书授权委托书 xx 医院： 本人身份证号码 ******）于 本人 身份证号码 ****** ）于 **** 年 ** 月 ** 日— **** 年** 月** 日在你院住院，现因 ****** 需复印病历及办理 相关事宜，本人因 ****** 无法到你院直接办理，特授权委 托我的 *** （姓名 *** 身份证号码 ****** ）全权负责办理此事， 如有虚假，本人承担相应法律责任。特此授权委托。 授权 委托人：签名及盖章 **** 年** 月** 日篇四：病历复印授权委托书 附件 1 复印病历授权委托书 委托人姓名：身份证号码： 受委 托人姓名 与委托人关系： 身份证号码： 委托代办事项权限： 代理复印自（年 月 日至年 月 日）在北仑区人民医院 科住院治疗的病历。 复印用途： □伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其 他：本 项委托授权的有限期为：自签署日至年 月 日。 委托 人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责 任。 委托人签名： （签字手印） 受委托人签名：（签字 手印）年 月 日 （附 双方身份证及关系证明复印件）篇五：复印病历 委托书 复印病历委托书 ××医院： 现全权委托 （系我的 ）前来贵院复印本人住院期间的 病历资料。 住院号 ，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人 负责。 篇六：医院复印病历资料委托书 请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、 证件办理审批手续。 复印病历资料委托书 榕江县中医院： 现全权委托 （系我的 ）前来贵院复印本人住院期间的 病历资料，住院号 ，请予办理，由此导致的所有后果均由 我本人负责。 委 托 人 签 名： 委托人身份证号： 代理人身份证号： 年月日 病历复印申请书 榕江县中医院： 患者 ，于年 月日在你院 科住院治疗，住院号印内容 如下