《医疗器械三类》.docxVIP

附件1 受理编号: 〈〈医疗器械经营企业许可证》申请表 拟办企业名称： 申请人： 填报日期： 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 填报说明 1、 申办单位或申请人，填写封面和表 1,报受理审查的药 品监督管理机构。 2、 填写内容应准确、完整，不得涂改。 3、 报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写技术 职称和学历情况，应附技术职称证书和学历证书的复印件。 4、 其他申报材料，应统一使用 A4纸打印，标明目录及页 码并装订成册。 企业基本情况 企业名称 注册地址 邮政编码 经营地址 邮政编码 经甘范围 （注明产品类 别、产品类代号） 仓库地址 法定代表人 职务 职称、学历、专业 企业负责人 职务 职称、学历、专业 企业质量人员 职务 职称、学历、专业 联系人 电话 （传真） 邮政编码  人 员 情 况 职工总数 质量管理机 构名称 质量检验人员数 售后服务人员数 销售人员数 总使用而枳 办公面积 经宫面积 仓库面积 设施 设备 办公设施设备 仓储设施设备 计算机（台） 附件2 企业负责人和质量管理人员情况表 填报单位: 填表日 期： 年 月 日 ）丁与 姓名 性别 年龄 职务 学历 所学专业 技术职称 所在部门  注:填写本表时，请将专业技术职称证书及学历证书的复印件附后。 附件3 企业经宣设施、设备情况表 填报单位: 填表日期： 年 月 日 营业场所 及辅助、 办公用房 营业用房面 积 辅助用房面积 办公用房面积 备注  医疗器械 储存用仓 库 仓库面积 备注 仓库总面积 冷库面积 阴凉库面积 常温库面积 其他 配货场所面积 仓库中其他设施和设备 运输用车辆 和设备 运输用车辆车 型及数量 符合产品特性要求的设备 填写说明： 1、 根据企业设施、设备的实际填写，如无栏目所设项目时，注明“无此项” 2、 表中所有面积为使用面积，单位为平■方米。 3、 “营业场所及辅助、办公用房”中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房屋。