《医疗行业辐射环境安全现场检查记录.》.docxVIP

医疗行业核技术利用单位辐射环境安全现场检查记录表 1基本情况 单位详细名称： 法定代表人（或负责人）： 身份证号码： 单位地址： 省 市 区（县） 乡、镇及街（路） 号 邮政编码： 联系人： 电话： 传真： E-mail: 辐射安全许可证：有 口 无口 许可证号： 活度种类与范围： 辐射安全与环保管理机构 名称： 负责人： 电 话： 射线装置工作场所： 负责人 密封放射源工作场所： 负责人 非密封放射源工作场所： 负责人  2辐射安全防护设施与运行 序号 检查项目 设计建造 运行状态 备注 1 * A 操纵台控制 使用钥匙控制设备 2 * 钥匙由专人控制 3 治疗室监控对讲装置 4 * B 出入控制 治疗室门与出源联锁 5 * 治疗室有迷道 6 * 佩戴个人剂量计 7 * 携带个人剂量报警仪 8 C 警告标志 出入口处电离辐射警告标志 9 出入口处源工作显示 10 * D 紧急停止 照射装置 治疗床上 11 治疗室内 12 * 控制台上 13 E 其他 火灾报警 14 通风 注：加*的项目是重点项，有“设计建造”的划没有的划 X; “运行状态”正常的划V7, 不正常的没有的划 X;不适用的均划/。不能详尽的在备注中说明。 3管理制度 序号 检查项目 成文制度 执行情况 备注 1 * A 综合 辐射安全与防护管理规定 2* 运行操作规程 3* 安全防护装置的维护与检查制 度 4 人员参加管理制度 5 保安管理制度 6* 放射源返回或退役制度  序号 检查项目 成文制度 执行情况 备注 7* D 监测 监测方案 8 监测仪表使用与检验管理制度 9* E 应急管理 辐射事故应急预案 10* 辐射事故/事件报告与处理制 度 11 F 人员管理 辐射工作人员健康管理制度 12* 辐射工作人员个人剂量管理制 度 13 辐射工作人员培训 /再培训管 理制度 注：加*的项目是重点项，有“成文制度”的划没有的划 X; “执行情况”执行的划 没执行的划X;不适用的均划/。有制度没有完全执行的在备注中说明。 4法规执行情况 序号 检查内容 检查结果 有 无 备注 1 许可证 1.1 是否新建、改建、扩建使用设施或者场所 是否办理有关重新申领许可证手续 1.2 许可证是否在有效期1内 超出有效期限后，是否已在办理许可证更换或延期 2 环评 2.1 持证单位是否新建、改建、为建使用设施或者场所 是否有环境影响评价审批和验收批文 3 监测 3.1 工作区域和环境辐射水平测量档案 3.2 个人剂量监测记录 4 放射源管理 4.1 废源返回生产厂家或送贮的具体情况记录  5 辐射安全设施管理 5.1 辐射安全与防护设施维护与维修工作记录 6 事故与事件 6.1 是否发生辐射安全事件和事故 6.2 辐射安全事故是否按规定报告 7 人员管理 7.1 辐射工作人员建立健康管理档案 7.2 辐射工作人员上岗前培训/再培训档案 5存在的主要问题 检查日期： 检查人员签字： : : 被 检 单 位 签 字 ：