综合营造业评监申请表.docxVIP

綜合營造業評鑑申請表 收件登記編號： 廠 商 名 稱 登 記 證 書 字 號 營 造 業 等 級 營 業 地 址 負 責 人 姓 名 通 訊 地 址 電話 手機 聯 絡 人 傳真 E-mail 當年度公會會員證號 申 請 日 期 備註： 需檢附綜合營造業登記證書、當年度公會會員證及營造業承攬手冊獎懲事項欄、用印頁之影本 UCDFEV-01 版次： 01 UCDF財團法人聯合營建發展基金會 委託書 統一編號 負責人 公司名稱 委託人 地 址 電 話 姓 名 身分證字號 代理人 地 址 □ 員工 □ 股東 電 話 與委託人關係 □ 其他 委託權限 代理申請事項 代理營造業評鑑申請及評鑑評分項目表簽證 委託日期 中華民國 年 月 日 □ 至本次申請案核准為止 委託期限 □ 至中華民國 年 月 日為止 委託人印章 代理人印章 應與承攬手冊相同 UCDFEV-02 版次： 01 UCDF財團法人聯合營建發展基金會 切結書 本公司申請財團法人聯合營建發展基金會辦理綜合營造業評鑑業 務，所有檢附資料之影本均與正本相符，且無違法事宜，如有謬誤， 本公司願負一切法律責任。 立 切 結 書 人： 公 司 名 稱： 地 址： 營造業登記證書字號： 日 期： 公 司 用 印： UCDFEV-03 版次： 01 UCDF財團法人聯合營建發展基金會 表格一 工程實績一覽表 序號 工 程 名 稱 竣 工 日 期 金 額 審 核 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 合 計 金 額 核 定 合 計 金 額 （Ａ） 備註： 一、核算之工程實績其竣工日期應為自申請日前一年往前推算三年內 二、工程實績以工程承攬手冊登記之完工總價為準，以新台幣為計價單位三、承攬手冊工程記載表影本，詳附件 UCDFEV-05 版次： 01 UCDF財團法人聯合營建發展基金會 表格二 施工品質良率說明表 序 號 工 程 名 稱 定作人 金 額 評量為良 審 核 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 品質為良之工程金額合計 核定為良之工程金額合計  （Ｂ） Ａ：工程實績總額（同表格一） Ｂ：評為良率之工程額 良率： B / A * 100% = % 備註： 1. 屬公共工程，附施工查核紀錄表之影本，詳附件 屬私人營繕工作，附定作人或監造單位對該工程評定為良之文件影本，詳附件 評鑑機構出具施工品質為良之文件影本，詳附件 非我國營繕工程，附定作人及監造單位共同簽認之無重大缺失證明影本，詳附件 提報之工程應為工程實績（表格一）中所載之工程 UCDFEV-06 版次： 01 UCDF財團法人聯合營建發展基金會 版次： 01 UCDF財團法人聯合營建發展基金會 表格二之一 受獎或複評合格紀錄表 序號 工 程 名 稱 工 程 主 辦 單 位 頒獎文號 日 期 審 核 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 備註： 金質獎、優良營造之文件影印本，詳附件 認可機關（構）複評合格之文件影印本，詳附件 UCDFEV-07 版次： 01 UCDF財團法人聯合營建發展基金會 表格三 組織規模說明表 項 目 數量／計算 核 定 ａ-公司現有人數 = 註：最近一期勞保人數 ｂ-工程人員人數 = 註：工程相關科系畢業人數 c--證照人員人數 = 註：擁有相關證照人員數 d-財經人員人數 = 註：財經相關科系畢業人數 工程人員比率 b / a * 100% = % 證照人員比率 c / a * 100% = % 財經人員比率 d / a * 100% = % 備註： 公司人數為最近一期勞保繳費人數，勞保繳費收據計費清單影本詳附件 工程人員勞保卡影本、畢業證書影本詳附件 證照人員勞保卡影本、相關技術證照影本詳附件 相關財經人員勞保卡影本、畢業證書影本、工作資歷證明詳附件 一人擁 .有兩種證照以上者，僅需填寫一種證照 UCDFEV-08 版次： 01 UCDF財團法人聯合營建發展基金會 表格三之一 （一）工程人員資料表 序 號 人員姓名 畢業學校 畢業科系 序 號 人員姓名 畢業學校 畢業科系 1 25 2 26 3 27 4 28 5 29 6 30 7 31 8 32 9 33 10 34 11 35 12 36 13 37 14 38 15 39 16 40 17 41 18 42 19 43 20 44 21 45 22 合計工程人員數量 23 24 核定工程人員數量 UCDFEV-09 版次： 01 UCDF財團法人聯合營建發展基金會 表格三之二 （二）證照人員資料表（每人填寫一張證照即可） 序 號 人員姓名 證 照 名 稱 證 照 號 碼 1 2 3 4 5 6 7 8