心理健康活动各种表格[共17页].docVIP

PAGE 1 1. 心理健康辅导来访者基本情况 2. 心理健康辅导来访者身份信息 3. 心理健康辅导来访者家庭户口信息 5. 心理健康辅导推荐书（或申请表） 时间： 年 月 日 咨询对象最主要问题集中在哪些方面： 01 您是否经常头痛 ? 02 您是否食欲差 ? 03 您是否睡眠差 ? 04 您是否易受惊吓 ? 05 您是否手抖 ? 09 您是否感觉不快 ? 10 您是否比原来哭得多 ? 11 您是否发现很难从日常活动中得到乐趣 12 您是否发现自己很难做决定 ? 9. 首次心理健康辅导记录表 年 月 日 星期 秒 到 11. 第 次心理健康辅导记录表 意见：（请从社会交往,家庭关系,学习状况,精神面貌等方面给出意见或评价 ） 意见：（请从社会交往,家庭关系,学习状况,精神面貌等方面给出意见或评价 ） 日 期： 年 月 日 咨询次数：共计 3. 来访者最初提出的问题： 10. 其他（补充 备注）： 科教兴国