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生育服务证登记表 姓名 出生日期 民族 身份证号码 联系电话 女 工作单位 单位电话 夫妻合影照片 现居住地 方 户籍地 基 姓名 出生日期 民族 本 身份证号码 联系电话 信 男 息 工作单位 单位电话 现居住地 方 户籍地 婚姻状况 1.双方初婚 2.男初女再 结婚登记 时 间 3.男再女初 4.双方再婚 已生育或收养子女数 我们系合法夫妻，现登记生育第 个子女。我们承诺以上内容真实有效，并 承 愿对由此产生的一切后果承担法律责任。 诺 书 登记承诺人签字：女方 男方 年 月 日 以上内容由登记人填写 页脚内容 发证 机关 经办人： （单位盖章） 意见 年 月 日 女方单位（现居住地）或户籍地 男方单位（现居住地）或户籍地 信息 核查 情况 经办人： 年 月 日 经办人： 年 月 日 生育服务证编号 备注： 1. 信息核查栏由登记地在发放生育服务证后填写：信息核查一致、反馈信息一致、到期 无反馈、经核查情况不清楚。如不一致，写明具体事由。 2. 此表一式两份，一份存入乡（镇、街道办） ，一份存入村（社区）档案。 页脚内容