医疗新技术、新项目申报书新表.docxVIP

年度医疗新技术、新项目申报书 新技术项目名称： 项目负责人： 科 室： 申报日期： 填表说明 填写申报表时要求学风严谨、实事求是、认真仔细、表达明确、言简意赅。 表格文本中外文名词第一次出现时，要写清全称和缩写，再次出现时可以 使用缩写。 表格不够时，请自行加页。项目负责人为整个项目的主要负责人，项目主 要成员要求亲笔签名。 申报表须经所在科室主任审查签署意见并签字后，报医务科审批。 关于“项目摘要”一栏，主要填写技术项目的实施细则、风险或意外评估 及米取对策。 6关于“新技术新项目所使用医疗仪器资料”一栏，要详细填写《医疗仪器生 产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证和产品合 格证》，并将证书复印件加盖公章附后，使用资质证件不齐的医疗器械开展新 项目，一律拒绝进入。 关于“实施该新技术、新项目的基本条件”一栏，要详细说明参加该技术项 目人员的业务技术情况以及硬件设备的情况。 关于“该项目涉及的药品情况” 一栏，要注明《药品生产许可证》 、《药品经 营许可证》和《产品合格证》。进口药品需有《进口许可证》，并将证书复印件 加盖公章附后，使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律拒绝进入。 医疗新技术 、5平 项目负责人 名 姓 - 龄 年 参 加 该 项 目 的 主 要 成 员 名 姓 龄 年 名 签  项目名称  项 目 摘 要  该项目主要临床应用r值及国内外动态 实施新技术新项目风险预测及预防措施 实 施 该 新 技 术 新 项 目 的 基 本 条 件 （ 人 员 、殳 备 ） 科 室 .、、厶 意 见 日 ￥)月 公 字 签 任 主 医务科意见 日 字月 签 人 责年 负 专家技术委员会及伦理委员会意见 日 宀月 签 人-- 责年 负 分管领导意见 日 字月 签 人 责年 负 备 注 申请开展该项技术的科室的承诺 如获准该项新技术在本科室进行临床应用，本科室郑重承诺: 1.严格按照《长治市第二人民医院新技术、新项目准入管理制 度》的有关规定，保证使用新技术、新项目的科室人员符合资质条 件，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗质量和 医疗安全。 2?做好知情同意及签署知情同意书。 注意病例资料的整理和分布，及时总结临床试用信息，按期 依据阶段性规划接受评估。 具备该项技术应有的应急措施。 如试用期间发生医疗意外或意想不到的并发症，要积极采取 措施并做好善后工作，并立即暂停临床试用并上报医务科，提交医 院学术委员会，医疗质量管理委员会再次审核。 应用科室负责人签字: