遗体捐赠申请表.pdfVIP

编号 遗 体 捐 献 申 请 登 记 表 志 愿 者 简 历 性 民 姓 名 别 族 出生 籍 相 日期 贯 片 政治 文 面貌 化程度 家庭 住址 固 （户口 定电话 所在地） 常住 手 地址 机 工作 联 单位 系电话 职 业 身份 其他证 证号码 件号码 健康 状况 捐献 同意自愿无偿捐献遗体□ 同意自愿无偿捐献 意愿 角膜□ 是否同意遗体由利用单位统一火化处理 是否愿意参加遗体捐献志愿者组织的志愿 愿意□ 不愿 者相关活动 意□ 遗体捐献申 请书 我 自 愿 将 自 己 的 遗 体 无 条 件 地 捐 献 给 医 学 事 业 ， 祖 国 的 医 学 教 育 和 提 高 疾 病 防 治 水 平 ， 贡 献 自 己 最 后 的 一份力量。 请亲 属 遵 照 我 的 意 愿 ， 支 持 执 行 人 办 理 遗 体 捐 献 手 续 。 此致 敬礼 申请 人 年 月 日 执行人（近 亲属代表意 见 ） 我 赞 同申请 人的意愿，同意做他（她）的 执行人，与登 记机构保持 联 系。在申请 人去世后的 24 小 时 内，及 时通知登 记 机 构 办理 遗 体 交 接 手 续 ， 并 同 意 遗 体 在利 用 完 后 ， 由 遗 体 利用所 单位 统一火化 处理。 执行人 签章 年 月 日 近 亲属同意 签 名 栏 姓 性 年 与 申 请 人 联 系 签 名 别 龄 关系 电话