社区获得性肺炎-护理查房.pptVIP

社区获得性肺炎 ICU 基本资料 姓名：顾## 性别：女 年龄：66岁 住院号：1505337 入院时间：2015年2月23日 入院诊断： 社区获得性肺炎 高血压病3级 低钾血症 简要病史 患者于7天前无明显诱因下出现发热，最高体温39.1℃。稍有咳嗽，咳痰，痰中带血丝，痰少不易咳出，伴畏寒，乏力，无咳血，无头晕头痛，无胸痛，无明显气促，胸闷，心悸，无咽痛，流涕，鼻塞，无恶心，呕吐，无腹痛，腹泻，无意识障碍，无皮疹。患者入院后完善相关检查，积极予抗感染，止咳，祛痰，解痉平喘，降压，护胃等治疗。但随着患者病程的进展，呼吸衰竭加重，需气管插管处理，于2.26转入ICU。目前气管切开中，呼吸机辅助通气，呼吸模式为压力A/C,氧饱和度100％，呼吸14次/分。右锁骨深静脉一根，深度20cm。动静脉置管一根深度20cm（血透用）。咪达唑仑7ml/h维持中. 异常化验 钾 3.27↓ 肌红蛋白 247.3ng/ml ↑；BNP2661pg/ml ↑ 血气分析：PCO2（测定）：7.13KPa↓;PO2（测定）：8.3KPa↑;实际碳酸氢根35.0 ↑ 血红蛋白：101g/L↓ ；红细胞计数3.53*1012/L↓;白细胞计数：17.8*1012/L↓中性粒细胞：90.7%↑；红细胞压积：0.329↓；C反应蛋白：42mg/L↑ PCT:0.637 护理诊断 一. 清理呼吸道无效: 与安置气管导管有关 二. 气体交换受损: 与气管切开有关 三. 体温过高: 与细菌引起肺部感染有关 四. 感染： 与肺部炎症有关 五. 水电解质紊乱： 与禁食，低钾有关 六. 血糖的改变： 与应激反应、胰岛细胞的损害有关 七. 便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关 护理诊断 八. 营养失调：低于机体需要量 与摄入量减少，机体消耗量增多；禁食有关 九. 皮肤完整性受损的危险：与患者全身水肿，长期卧床有关 十. 有泌尿系统感染的危险：与留置导尿管有关 十一. 有导管滑脱的危险 十二.自理能力缺陷： 与活动减少、卧床以及各 种管路留置有关 护理诊断 十三. 口腔粘膜改变的可能：与肺部感染有关 十四. 深静脉栓塞的可能：与深静脉留置、长期卧床有关 十五. 潜在并发症：窒息，心脏骤停，感染性休克，高血压危象，低血糖，肾功能衰竭 一.清理呼吸道无效 与安置气管导管有关 1. 给予充足的水分以保证呼吸道粘膜的湿润与粘膜病变的恢复，有利于痰液的排出 2. 定时翻身、拍背，并遵医嘱使用化痰药物等协助患者排痰，使痰液及时排出体外。必要时准备好负压吸引器等各种设备以便及时排痰。 3. 保持环境舒适与室内空气新鲜、洁净，保持合适的温度和湿度，以充分发挥上呼吸道自然防御功能。 4. 密切观察痰液的色质量，遵医嘱正确留取痰标本，做痰药敏试验.并遵医嘱合理使用抗生素。 二.气体交换受损 与气管切开有关 1. 观察患者呼观察吸困难和发绀的情况，监测动脉血气分析和水电解质酸碱平衡情况以了解疾病发展情况. 2. 每班给予患者翻身拍背，及时清除呼吸道分泌物 3. 病人采用舒适的卧位，予床头抬高30度为宜。 三.体温过高: 与细菌引起肺部感染有关 1.密切监测患者体温变化，Q4h测量体温，脉搏和呼吸，突然升高或骤降时，随时测量记录。 2.早期应用足量、有效抗感染药物。 3.注意保暖，高热时给予物理降温，大量出汗时应及时更换衣物和被褥，保持皮肤清洁干燥 4.密切观察患者皮肤状况，及时遵医嘱给予补充补液，以防矢水导致休克。 四.感染 与肺部炎症有关 1.加强营养，遵医嘱给予白蛋白等静脉补液。 2.帮助病人定时翻身拍背，及时清理呼吸道分泌物，必要时予以雾化吸入。 3.每日早晚做好口腔会阴护理。护理操作过程中严格无菌操作。 4.进行各种侵入性手术操作前应严格做好手卫生 5.注意观察患者生命体征的变化，床头抬高30°，预防坠积性肺炎。 6.每天检查呼吸机管路连接情况，做好呼吸机护理，并定期清洁、消毒，根据病人病情，及时调节呼吸机模式及参数，预防呼吸机相关性肺炎的发生。 7.根据患者痰培养合理使用抗生素。患者是多重耐药菌感染，严格做好各项消毒隔离措施 五.水电解质紊乱 1.记录24小时尿量，观察尿量情况。 2.严密观察患者下肢有无水肿、恶心、呕吐、腹胀、肌无力等情况。 3.监测血钾钠氯等变化