《气管插管知情同意书》.docxVIP

气管插管知情同意书 姓名：性别：年龄：族别： 目前诊断： 疾病介绍和丫 医生已告知患者病情危重，需要进行： 气管插管(口经口气管插管 □经鼻气管插管 口逆行气管插管 口喉管插管) 手术潜在风险和对策 医生告知我气管插管可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式 根据不同病人的情况有所不同， 医生告诉我可与我的医生讨论有关手术的具体内容， 如果我有特殊的问题 可与我的医生讨论。 1、 我理解任何所有用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至 危及生命。 (5)(6)(7)( (5) (6) (7) (8) 刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停; 口腔局部损伤和牙齿脱落； 咽部感染、喉头水肿及声带损伤; 气管软骨脱位； 误吸、肺部感染和肺水肿； 粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞; 误入食道； 插管失败； (1) (2) (3) (4) (9) 3、 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上的 风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或者心脑血管意外，甚至死亡。 4、 我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响操作效果。 替代方案 □ 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式，此次手术及术后可能发生的并发症和风险，可能存在的其他 治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题