特殊药品申报企业基本情况登记表.docx

特殊药品申报企业基本情况登 记表 附件6 : 特殊药品申报企业基本情况登记表 填报企业： （盖章） 联系人： 联系电话： 年 月 申请时间： 日 安徽省食品药品监督管理局 填报说明 一、 本表填写必须使用钢笔、签字笔填写或打印，字迹清 晰，涂改无效。 二、 企业基本情况 经营方式：批发或零售。 申报定点类别：全国性批发 区域性批发 第二类精神药品制剂批发 第二类精神药品制剂零售 第二类精神药品原料药批发 药品类易制毒化学品批发 销售额及利税：填报前三年情况 企业名称 机构编码  地 址 邮政编码 许可证 编 号 许可证 有效期至 年 月 经营范围 经营 方式 申报定点 类 别 固定资产 原值（万元） 年 销售额（万元） 年 利税（万元） 年 销售额（万元） 年 利税（万元） 年 销售额（万元 年 ）利税（万元） 法人代表人 固定电话 单位传真 企业负责人 固定电话 E-mail 特殊药品 管理负责人 固定电话 移动电话 特殊药品采购人员 电话及身 份证号码 特殊药品经营部门 及电话 科室及 电话 企业 从业 人 员 情况 总人数 执业药师 从业药师 药师（中药师 及以上 ）药士 其它 企业基本情况 特殊药品经营管理人员一览表 职务 姓名 毕业院校 所学 专业 技术 职称 企业法人 企业负责人 质量负责人 质量管理部门负责人 特药验收人员 特药验收人员 特药管理负责人 特药采购人