重庆跨异地就医登记备案表教学文案.pdfVIP

重庆市跨省异地就医登记备案表 （手工报销） 险 1.职工医保 姓 名 性 别 种 2.城乡居民医保 1.异地安置退休人员 2.异地长期居住人员 1.新增 人员类别 3.常驻异地工作人员 登记类别 2.变更 4.异地转诊人员 5.异地临时住院就医人员 社会保障号码 社会保障卡 （即身份证号码） 卡号 参保地 异地联系地 家庭住址 址 联系电话 1 联系电话 2 转往省 地区 县 （区） （市、区） (市、州 ) 医疗机构名称（盖章） 医疗机构级别 医疗机构 异地经办机构意见 （盖章） 本人 （被委托人） 填表日期 签名 经办机构 : 经办人 : 经办日期 :