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名老中医刘渡舟临床经验 临证特色 名老中医刘渡舟临床经验 临证特色 三、治疗心脏病的经验 心为君主之官，主血脉，为阳中之太阳，心脏之阳为君火。心脏其所以能不息地搏动，从 生到死，无有歇时， 主要依赖阳气的运动；心脏主血脉与主神明的功能也依赖于阳气。 心脏 以阳气为用，故心脏病亦恒多阳气之病，或阳气太过，或阳气不足。然就临床观察所见，在 现代医学所称的心脏病中，其证属心阳虚者多而心火旺者少。 如果心阳虚衰，坐镇无权，不 能降伏下阴， 下焦水寒之气即可能乘虚上冲心胸， 尤其是在脾肾阳气同时虚弱的情况下， 下 焦水寒之气上冲更成为一种必然的趋势， 所以心脏病又多见水气上冲之证。 其治疗宜温养心 脏之阳以治其本，而用降逆下气、利水消阴以治其标。经方苓桂术甘汤是基本方， 无论哪种 心脏病，只要其临床表现符合水气上冲的特征，就可以也应当使用这一治法。 胸中为阳位，清虚之地，水寒为阴邪，故阴邪闭阻，虚阳被遏。在这种情况下，表现 为以邪实为主的痰饮痹阻证， 而心阳虚弱的症状反不突出。 对这种病证的治疗要以祛邪为主， 消阴邪、通阳气，而后乃扶正固本。 单纯性心火亢盛证主要见于高血压性心脏病或高冠心。心火亢盛合并心肾阴虚以及单 纯性心肾阴虚证，从理论上讲， 都是继发形成的。 这类病证在临床上并不少见。对单纯心火 亢盛证的治疗宜用苦寒直泻心火； 后两种情况则苦寒清降与甘寒或咸寒养阴合用， 或者纯用 咸寒养阴，并佐用重镇潜阳之品。 要注意的是，无论阴虚还是阳虚，由于阴阳互根的道理，到后来都可能出现阴阳两虚 的病变，张仲景炙 甘草汤就体现了这种治法，是治疗心脏病阴阳两虚的代表方。 至于心脏病中瘀血的问题，往往是继发的。心脏病确有夹血瘀为病者，但是瘀血既非 心脏病的共性， 也非疾病之本。 在绝大多数情况下， 瘀血阻络是继发于心阳虚衰和水气上冲 之后的病变。 所以活血化瘀不是治疗心脏病的根本法则。 刘氏治疗心脏病较少单纯使用活血 化瘀之法， 即使有明确的血瘀现象， 也只是在主方的基础上加入少许活血之品， 其指导思想 即在于此。 心脏病发生发展的基本规律可以表示如下：根据刘氏的经验，心脏病可以按如下类型 分而治之：（一）心火亢盛临床特征为心烦，急躁易怒，胸闷，头晕，头胀，头痛，尿黄便 燥，舌红苔黄、脉滑或大；其人多形盛气实，或颜面为脂溢性皮肤。这种类型多见于高血压 性心脏病或高冠心， 参考辨证指标为高血压、 高血脂。治疗宜用苦寒直泻心火，可用三黄泻 心汤或 黄连解毒汤化裁，血压高者与三草降压汤联合应用。 （二）心火亢盛心肾阴虚此型的临床特征为心烦失眠，心悸，口渴，舌红，脉细数。 治疗用 黄连阿胶 汤泻心火、滋肾阴。此方用 黄连 、黄芩 ，得三黄泻心汤之半；然阴气已虚， 故有 阿胶 、芍药滋养心肾之阴血，此有炙 甘草汤养心阴之意。 然彼者心脏之阳不足，故不用 芍药；此者心火过旺，故芍药可用。 （三）心肾阴虚亢阳化风此型的临床特征为心悸动不安，身体振振然动摇，头晕，眠 差，虚羸少气，动则喘喝，脉细弦或结代，舌红少苔。治疗宜用三甲复脉汤滋养心肾之阴， 镇潜熄风安神。 （四）心阳不振其主要辨证指标为胸闷或心慌，欲得按之，舌淡、苔白，脉促或脉细。 治之宜温养心阳，用 桂枝甘草 汤或桂枝 去芍药汤。 此二方看似简单，药力薄弱，其实如果辨 证准确，患者服汤后往往心悸定，胸闷止，有云开雾散之感。如果心阳虚弱较重，证见脉微 恶寒，四肢不温，亦应遵循张仲景方法，用 桂枝 去芍药加 附子 汤温心肾之阳而散寒。 《伤寒 论》桂枝甘草 剂，如 桂枝甘草龙骨牡蛎 汤、小建中汤等，皆可依据仲景辨证论治方法选用。 名老中医刘渡舟临床经验  临证特色 （五）心阳不振痰饮凝阻临床特征为胸闷或闷痛，彻背连肩，舌苔白腻，脉滑。先祛 邪后温阳，用 瓜蒌薤白 白酒汤。 如果兼有失眠， 瓜蒌薤白半夏 汤，通心胸之阳而化痰安神。如果兼见胁下气逆，上冲 于胸，用 枳实薤白桂枝 汤，通阳降逆。刘氏在治疗此型病证时，也用《 金匮要略 》茯苓杏仁 甘草 汤。 （六） 心阳虚弱水气上冲这种病证临床最为多见，刘氏称之为 “水气上冲 ”性心脏病。 根 据刘氏的经验，水气上冲的特征可归纳如下：水舌：舌质淡嫩，舌苔水滑。这是由于阳气虚 弱，水饮从下而上，在舌象上的反映。 水色：即面色黧黑或面见 “水斑 ”。所谓 “水斑 ”，即见于额部或面颊、目下、颧部、下颌 部位的褐色斑点，其色黯滞。此由于水之色黑，水邪为患，故面色黧黑；水寒久客，而心不 华面， 荣卫凝涩，故面生水斑。 这种表现在临床上往往被认为是瘀血所致， 而多用活血化瘀 之法。但刘氏认为此是阳虚水气上冲的确切特征，用温阳化饮方法治疗，效果甚佳。 水脉：脉沉弦。脉沉主水，弦主饮，两种脉象皆属阴脉，反映水寒为病。 水症：水气凌心则悸，阻闭心胸之阳则胸闷