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特殊学生心理健康基本档案表 姓名: 性别: 民族: 籍贯: 班级 : 班主任： 目前健康状况 : □很好 □良好 □普通 □较差 □很差 曾患特殊疾病 : □无 □脑炎 □?痫 □心脏病 □过敏症 □肺结核 □小儿 麻痹症 其它 : 是否独生子女 : 是 否 同胞人数： 父亲姓名： 年龄： 文化程度： 家 工作： 庭 母亲姓名： 年龄： 文化程度： 情 工作： 况 特殊情况： 目前居住： □家里  □祖父母家  □外祖父母家  □其它亲友 家 □住校 生 其它 : 活 环境 : □独用房间 □共用房间 □宽敞□拥挤 □安 静 □嘈杂 与 其它 : 学 每天睡眠 小时； 主要休闲活 习 动 : 课外学习 ( 补习 ): 学习成绩 :