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- 2020-12-23 发布于四川
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灵武市回民中学辍学学生家访情况记录表
201 —201 学年
填表日期 201 年 月 日
班级
七年级(6)班
学籍号
姓名
性别
年龄
出生年月
家长姓名
与学生关系
工作单位
联系电话
班主任姓名
杜鹏海
辍学时间
辍学原因
辍学后去向
家庭情况
第
一
次
家
访
动员学生复学情况
班主任签字: 年 月 日
学生态度
学生签字: 年 月 日
学生家长反映
家长签字: 年 月 日
第
二
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