2021年医院麻醉科自体血回输协议书.docVIP

　　医院麻醉科自体血回输协议书 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1．患者基本情况 　　（1）姓名 　　（2）性别 　　（3）年龄 　　(4)住院号 　　（4）诊断 　　2．拟实施的自体输血方案 　　□回收式自体输血 □ 贮存式自体输血 □ 稀释式自体输血 3．自体输血的原因和目的自体输血是一种有效的治疗手段。可以避免经血液传播疾病（如肝炎、艾滋病、巨细胞病毒等），对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源； 　　可避免同种免疫反应的产生； 　　4．拟实施输血方案的风险和注意事项 　　在自体输血过程也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于 　　（1）急性肺水肿； 　　（2）血压下降； 　　（3）心律失常； 　　（4）感染； 　　（5）溶血反应； 　　（6）凝血机制异常； 　　（7）献血反应，如晕针、晕血、晕厥； 　　（8）其他。 　　5．患者若拒绝行自体血回输，医生将积极联系输注异体血。 　　二、医师声明 1．根据患者的病情，需要进行自体输血。一般来说是安全的，但也不能完全排除发生上述医疗风险的概率。因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。 　　2．我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项 　　①拟实施输血方案的原因、目的、风险； 　　②并发症； 　　③不实施输血方案可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。