河南省基本医疗保险转诊单.docVIP

附件2 河南省基本医疗保险转诊单 编号： 姓名 性别 险种 1 职工医保 □ 2 城乡居民医保 □ 身份证号 社会保障卡号/参保证号 转出医疗 机构名称 转入医疗 机构名称 病例摘要及转诊原因： 经治医师（限主治医师及以上人员）： 年 月 日 患方知情同意签字： 年 月 日 转出定点医院医保意见： 签章： 转出时间： 年 月 日 联系电话：