医保培训资料(全.docx

专业资料 专业资料 关于印发〈市基本医疗保险医保医师 管理办法〉的通知 淄人社发 （2018] 40 号 各区县、高新区、湖区人力资源和社会保障局 : 现将《市基本医疗保险医保医师管理办法》印发给你们，请认真遵照执行。 市人力资源和社会保障局 2018 年 4 月 23 日 （此件主动公开 ） 市基木医疗保险医保医师管理办法 第一条 为规医疗保险医疗服务行为， 维护参保人员医疗保险权益， 构建和谐医患关系， 根 据《人民国社会保险法》 。《人民国执业医师法》和《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务 监管的意见》 （人社部发 C2014）54 号 ）《关于建立全省城镇基本医疗保险定点医疗机构执业 医师信用档案的意见》 （人社发 （201175 号 ） 等法律、法规和有关政策规定，结合本市实际， 制定本办法。 第二条 本办法适用于本市行政区域， 取得医疗保险经办机构编制的医保服务编码并在定点 医疗机构依法为基本医疗保险参保人提供医疗服务的医师 （以下称医保医师 ）. 第三条 市医疗保险经办机构负责全市定点医疗机构医保医师医保服务行为的考核、 日常管 理工作和综合管理。 各区县医疗保险经办机构具体负责本区县医保医师医保服务行为的考核 和日常管理工作。定点医疗机构负责本单位医保医师的具体管理工作。 第四条 医保医师应当具备以下条件 . （一 ）取得执业医师或执业助理医师资格并经执业注册 ; （二 ）在基本医疗保险定占医疗机构执业，并具有处权 :、 （三）通过市医疗保险经办机构培训考试合格，登记备案后取得医保服务编码。 第五条 医保医师应履行以下职责。 （一 ）熟练掌握并自觉执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、 2 医疗服务设施标准等医疗保险政策规定， 认真履行医疗保险服务协议的各项规定， 自愿接受 医疗保险经办机构的监督检查。 （=） 认真核对参保就医人员相关证件，做到人、 证相符，防止冒名就医、住院等现象。认 真书写门诊 （住院 ）病历、处等，确保医疗记录真实、准确、清晰、规、完整，格按照国际疾 病分类 （ICD- 10） 的疾病名称填写疾病诊断。 （三）坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。不开大处，不滥检查，不诱导 过度消费，不降低服务质量和标准。 （四 ）坚持首诊负责制， 执行逐级转诊制度， 不得推诿拒收危、 重病人， 格执行出、 入院标准， 不得以各种借口让参保人员提前或延迟出院。 （五 ）协助医疗保险部门开展的基金检查、门诊慢性病鉴定等工作 ;格执行住院参保病人告知、 签字同意制度，格执行普通门诊、门诊慢性病用药及住院病人出院带药等相关规定。 第六条 医保医师办理程序。 1、本人应向所在单位提出申请，填写自愿履行医保医师职责承诺书，并将专业技术资格证 书、医师资格证书、 医师执业证书原件及复印件等材料交单位审核，单位审核并汇总后，填 写《市基本医疗保险医保医师信息登记表》 （见附件 ）并加盖公章，连同上述材料一并报所属 医疗保险经办机构。 2、区县医疗保险经办机构审核所属定点医疗机构上报材料，审核通过的，留存上报材料复 印件，将各单位报送的信息登记表汇总并加盖公章后报市医疗保险经办机构。 市医疗保险经办机构与卫计部门人才数据库比对后， 对符合条件的人员组织实施培训考 试，每年组织 1-2 次。 第七条经市医疗保险经办机构培训考试合格的医师， 进行登记备案后，统一编制医保服务 编码， 实行编码管理。医保服务编码有效期两年， 期满后须再次参加培训考试，成绩合格者 医保服务编码继续有效。 第八条具有医保服务编码的医师， 如需变更个人信息、执业地点以及多点执业的，其所在 定点医疗机构需向市医疗保险经办机构备案，未备案的，不得提供医保服务。 第九条各级医疗保险经办机构应指定专人负责医保医师管理工作， 及时维护医保医师数据管 理库， 按规定程序处理医保医师违规行为， 及时将相关信息录入医保医师管理数据库， 确保 市及区县医保医师档案信息实时共享。 第十条医保医师在提供医疗服务时， 应将本人医保服务编码连同处及医嘱一并录入所在定点 医疗机构信息管理系统，由医保结算系统对发生的医疗费用进行识别、审核及结算。 第十一条 医保医师实行年度积分制管理，每年度初始分值为 12 分，扣分在自然年度累加 计算、每年度末扣分清零。医保医师多地点执业的，初始分值不变，扣分累加计算。定点医 疗机构或医保医师对扣分结果有异议的，应在 10 个工作日向所属医疗保险经办机构书面提 出申请，经办机构自接到异议申请之日起 10 个工作日进行处理。 有下列违规行为的，扣除相应的分值。 （-） 符合下列情况之一的 ,一次扣 2 分 处、病历等记录不真实、不完整、不规或无法辨认的 对未列入医疗保险支付围属个人自费的医疗费用 ,不履告知义务 ,被参保人员投诉的 因