职工异地就医相关表格.docVIP

PAGE 7 —PAGE 7— 异地就医登记备案（长期住外）申请表 单位编码 6 单位名称（章） 参保职工异地详细工作地址 申请时间 　 省/直辖市 市/州 详细地址 邮编 　 　 单位联系电话： 　 异地就医申请原因 1、长期异地居住□ 2、常驻异地工作□ （打“∨”） 待遇享受类别 1、基本医疗□ 2、公务员补助□ （打“∨”） 约定异地医疗机构（由医院填写） 定点医院 （一） （二） （三） 医疗机构名称（章） 医疗级别 联系电话 邮 编 地 址 参保单位意见 工作地医保经办机构意见 市医保经办机构意见 联系电话： 经办人签字（单位章）： 年 月 日 联系电话： 经办人签字（单位章）： 年 月 日 联系电话： 经办人签字（单位章）： 年 月 日 备 注 　 填表说明： 长期驻外是指在xx市外居住、工作或学习6个月以上。②工作或居住详细地址的市/州栏应填写州或地级市。③此表一式两份，医保经办机构、单位各一份。④请用正楷字清楚填写完以上信息并经各相关机构单位审核盖章后有效。⑤请仔细阅读此页背面的“异地就医安置办理注意事项”。 绵阳市基本医疗保险参保人员 异地就医申报名册 单位名称(章)：_______________________________