日常病程记SOAP讲解.pptVIP

A日常病程记录的 SOAP格式 武汉肾病医院 肾病专家王风胜 2015年6月9月 联系电话 病程记录的定义 病程记录是指继入院记录后,经治医师对患者病情 诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者病情 的变化、重要的检查结果及临床意义、上级医师查 房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的 诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近 亲属告知的重要事项等。 卫生部:病历书写基本规范(2010版)第二十二条 陈文彬主编.诊断学.第7版.北京:人民卫生出版社,2008:235 病程记录的分类 从记录的内容来看,可分为日常病程记录( 般病程记录)和特殊病程记录两大类(陈文彬主编,诊断 学第1减2025今天我们主要讨论日常病程记 录书写一些相关问题。 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常 性连续性。由经治医师书写,也可以由实习医务人 员或试用期医务人员书写,但应有经治医师签名。 书写日常病程记录时,首先应标明记录时间,另起 一行记录具体内容。 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录, 至少每天1次,记录时间应当具体到分钟。对病重 患者,至少2天记录1次病程记录。对病情稳定的患 者,至少3天记录一次病程记录。 卫生部:病历书写基本规范.2010版.第二十二条(二) 日常病程记录(一般病程记录)的内容及层次 ■1病人自觉症状、情绪、心理状态、饮