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老年人社会问卷调查表 〈顾客的基本情况〉 1、被调查人情况 您的年龄 岁 性别 □男 □女 您的文化程度 □小学 □初中 □高中 □大学 您有几个孩子 □无 □有 男 个 女 个 您从事职业 □干部 □职工 □务工 □务农 □经商 □办企业 □其它 您所在的城市（请填写所在省市县等） 市 区（县） 街道（镇） 社 区（村） 3、您的居住状况？ a. 个人独居 b. 与爱人一起居住 c. 与儿女一起居住 d. 与爱人和儿女一起居住 e 福利部门（如敬老院等） f. 其他 你现在的生活由谁赡养 ? □过去积蓄 □退休金 □子女赡养 □享受国家最低生活保障 □亲属赡养 □其他 5、您平常爱吃什么类型的食物？ a. 肉类 b. 蔬菜类 c. 水果 d. 酒类 e. 其他 在饮食方面注重哪些？ a. 按照健康计划分配 b. 按照个人喜好 c. 经济 d. 方便 e. 其他 7．您的睡眠状况如何？ a. 感觉较好 b. 晚间睡眠好 c. 晚间睡眠不好 d. 总睡不着 f. 睡眠时间总和超过十四个小时 e. 日间睡眠时间超过晚间 您一天内从事的主要活动？ a. 家务劳动 b. 电视 c. 看书看报 d. 听广播 e. 到公园或广场 f. 老年活动室 g. 其他 平时参加户外活动吗？ a. 每天都参加 b. 偶尔参加 c. 不参加 喜欢参加哪些活动？ a. 公园散步 b. 晨练 c. 免费讲座