正确使用抗心律失常药物-讲义.pptVIP

AF心室率控制:静脉用法（快速） 药物 初始剂量 维持剂量 评价 地尔硫卓 15～20mg，2分钟内静脉注射，15分钟后可重复 5～15mg/h，持续静脉滴注 方便，很容易达到心室率目标 维拉帕米 5～10mg，2分钟内静脉注射，30分钟后可重复 无标准 心肌抑制和低血压的危险比地尔硫卓更明显 艾斯洛尔 500μg/kg，1分钟内静脉注射，5分钟后可重复 50～300μg/kg/分钟，静脉滴注 持续时间非常短，容易达到心室率目标 普奈洛尔 1mg，2分钟内静脉注射，每5分钟后可重复，最多重复5次 1～3mg，静脉注射，每4小时重复一次 持续时间短，需要反复注射 西地兰 0.25~0.5mg静脉注射，每4～6小时可重复0.25mg，最多1mg 0.125~0.25mg/d，静脉注射或口服地高辛 辅助治疗，作用比钙拮抗剂和β受体阻滞剂弱 AF心室率控制:口服用法（长期） 负荷量 维持量 起效 地尔硫卓 — 30mg tid 2-4h 美托洛尔 25mg q.8.h 4-6h 维拉帕米 40mg q.8.h 1-2h 地高辛 0.25mg Q2h 0.125-0.375mg 2h ?1.5mg 胺碘酮 0.6/d×7天 0.2/d 1-3w 0.4/d×7天 JACC 2001:38:1231 室性心动过速 反复发作的有症状室速 特发性室速 合并缺血性心脏病－半数以上 合并心肌病（肥厚性或扩张性） 合并二尖瓣脱垂、离子通道病等－较少见 来源于右室流出道 来源于左室间隔部 右室流出道室速 常与自律性和触发活动有关,不易诱发至持续 伴有频发形态一致的室性早搏 射频消融成功率90% 首选药物：普罗帕酮 70~140mg 静脉推注 也可选用腺苷和维拉帕米 右室流出道室速 心电图特征 II、III、aVF导联呈高幅R形态 胸导联QRS呈左束支阻滞形态 I导联QRS形态与室速在右室流出道内的位置有关 低幅多相：右室流出道间隔部室速 呈R形态：右室流出道游离壁部室速 aVL导联和aVR导联呈QS形态 右室流出道室速 左室特发性室速 多见于青壮年男性 可能是浦氏纤维内的折返, 较易诱发至持续 又称维拉帕米敏感性室速 维拉帕米10mg，1～2分钟内注射，监测心律和血压，30分钟后可重复 射频消融成功率90%，预后好 左室特发性室速 左后分支区域起源 V1导联QRS呈右束支阻滞形态 QRS宽度多在0.11～0.14S之间 电轴左偏或极度右偏 左前分支区域起源 V1导联QRS呈右束支阻滞形态 QRS宽度较左后分支起源者宽 电轴右偏 左室特发性室速 器质性心脏病室速 应针对基础心脏病进行治疗 AMI病人应尽快实施再灌注治疗 ， 预防性使用利多卡因可增加总病死率 急性心力衰竭病人应尽快控制心力衰竭，纠正低钾、低镁、洋地黄中毒等引起心律失常的原因 慢性心力衰竭病人应提倡使用ACEI、利尿剂、洋地黄类药物和β受体阻滞剂 BBs：β受体阻滞剂 LVH：左室肥厚 CHF：充血性心力衰竭 ICD：置入式心脏除颤器 索他洛尔 女性和剂量320mg/d是预测Tdp发作的最强烈的危险因素 建议在医院开始治疗 抗心律失常药物不良反应 Circulation. 1996;94:2535-2541 抗心律失常药物的不良反应 胺碘酮 甲状腺功能低下（7.0%） 甲状腺功能亢进（1.4%） 肺纤维化（1.6%），最为严重 周围神经病变（0.5%） 心动过缓（2.4%） 肝功异常（1.0%） 临床必不可少，却远不如人意 效果差 致心律失常作用十分突出 成人应用时，Tdp发生率2％～4％ 男性发生率 1.9％，女性4.1% 不良反应发生率高 抗心律失常药物评价 抗心律失常药物分类 类别 作用通道 APD或 常用代表药物 和受体 QT间期 Ia 阻滞INa++ 延长+ 奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡