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严重不良事件报告 SAE Report 报告类型Report Type: FORMCHECKBOX 首次报告Initial Report FORMCHECKBOX 随访报告Follow-up Report 首次报告时间Initial Report Date: 研究中心 Study 中心编号 Study 方案号 Protocol No: 研究者 Investigator: 报告者 Report Name of: 电话 Tel: 传真 Fax: 试验设计Study Design: FORMCHECKBOX 双盲Double blind FORMCHECKBOX 单盲Single blind FORMCHECKBOX 开放Open 试验分期Trial Phase: FORMCHECKBOX I期 FORMCHECKBOX II期 FORMCHECKBOX III期 FORMCHECKBOX IV期 受试者信息Subject Information 姓名缩写 Initials: CRF号 Subject No.: 随机号 Randomization No.: 性别Sex: FORMCHECKBOX 男Male FORMCHECKBOX 女Female 出生日期Date of Birthday: SAE Report 严重不良事件名称Serious Ad