严重精神障碍患者肇事肇祸案(事)件调查表.docVIP

PAGE 19 PAGE 表13 严重精神障碍患者肇事肇祸案（事）件调查表 姓名 性别 1男 2女 □ 出生日期 　 　 年　 月　 日 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 户籍地 　 省(自治区、直辖市)　 　 市(地、州、盟)　 　 　县(市、区、旗) 　　　 　乡镇 (街道)　 村（居)委员会　　 　　 　（详至门牌号） 现住址 □同户籍地；如与户籍地不同，请继续填写： 　 省(自治区、直辖市)　 　 市(地、州、盟)　 　 　县(市、区、旗) 　　　 　乡镇 (街道)　 村（居)委员会　　 　　 　（详至门牌号） 婚姻状况 1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 □ 文化程度 1研究生 2 大学本科 3大学专科和专科学校 4中等专业学校 5技工学校 6高中 7初中 8小学 9文盲或半文盲 10不详 □ 经济状况 1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 □ 是否为当地低保患者： 0否 1是