严重精神障碍患者体检知情同意书.docVIP

兴化市严重精神障碍患者健康体检 知 情 同 意 书 患者监护人： 为进一步了解掌握患者的身体健康状况，便于针对性的制定今后的治疗、康复及干预措施，根据《国家基本公共卫生服务规范》（2011版），决定对患者进行一次免费健康体检，为保证体检工作质量，请您签字确认，感谢您的配合！ 一、愿意接受体检 签字： 二、患者拒绝接受体检原因：1、长期外出 2、患者不配合 3、家属拒绝 4、其他 签字： 兴化市 卫生院（防保所） 年 月 日