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长期高热，气短，眩晕，便溏 长期高热，气短，眩晕，便溏 中医学院教授 肖永林 省人民医院 夏文静 患者，女， 34岁，工人， 1983年 3月末初诊。该患发热已 3 年余，经多方医治，未能确诊，疗效不显。 询其病情， 3年来，经常发热，一般上午多在 37?813 之间， 下午38?39C,夜晚常在40C以上。自觉全身疲乏无力， 四肢怠堕，气短懒言，食欲不佳，大便溏薄，有时眩晕，常 汗出，易感冒，渴不欲饮，面色淡黄，口唇淡和，舌淡胖而 润，脉沉弱。稍有劳累则症情加重。前用药方，率为清热泻 火，滋阴养血之剂。也曾服过安宫牛黄丸，药后体温暂退， 移时复高，且出现腹痛，便溏。据其脉症、病史及所用药物 综合分析， 诊为气虚发热证。 用补中益气汤加肉桂、 生麦芽。 2 剂后，觉疲乏、短气见轻，食欲略增，发热有所下降。 4 剂后体温恢复正常，诸症大减。再用前方去肉桂， 4 剂，后 以补中益气丸巩固疗效。 【医师甲】本病迁延久治不愈，临床上遇到此类病证，应从 哪些方面着手进行分析 ? 【老师】对于久治疗效不显患者，应从患者的症情及所用药 物等进行综合分析。一是久病之人，纯实者较少。大抵“暴 病多实，久病多虚” ，或为虚实挟杂证。二是仔细辨析患者 的症情。由于此证长期高热，人们往往只注意到这一点而忽 略其他。此患者之症情 （见前 ）除高热外，皆系一派气虚象， 稍加注意，并不难辨。三是从所用药物来看，用清热泻火药 不效，则非实热可知，滋阴养血药不效，则非阴虚或血虚发 热，所以我们不能再沿用上法。别人走过的路，给我们提供 了教训和经验，使我们不重蹈覆辙，而考虑其他途径。对于 久治疗效不显的患者，借鉴此前已用过的方法，非常重要。 【医师乙】 久热不退， 临床有哪些证型 ?其与气虚发热如何辨 别? 【老师】从临床看， 久热不退，特别是高热不退， 证型很多， 但主要有以下四证：一是湿热发热，二是血瘀发热，三是阴 虚发热，四是气虚发热。 气虚发热证，除了发热 （或高或低 ） 外，同时必具脾虚气弱， 清阳不升之倦怠、乏力、气短、懒言、嗜卧、食少、便溏或 自汗、易感冒等症，且每于劳累后发热与诸症加剧。舌质淡 胖，脉多沉弱无力。湿热发热，多为外合邪而致病。从病变 特点来看， 以湿邪偏盛为主， 往往出现头身重疼， 脘痞腹胀， 舌质淡胖有齿痕，苔白腻等症，与气虚发热之以虚为主者， 自有区别。只要稍加注意，不难辨识。瘀血发热证，肢体某 处常出现痛有定处，唇舌青紫或有瘀斑，与气虚发热易于区 别。阴虚发热与气虚发热虽皆属虚证，但阴虚发热多手足心 热，骨蒸颧红；而气虚发热则手足不热，面白无华。阴虚发 热多心烦、失眠、盗汗；而气虚发热多心不烦、嗜睡、自汗。 阴虚发热多口唇干红，咽燥而渴；气虚发热多口唇淡和，不 燥不渴。阴虚发热多大便干燥，小便短赤；而气虚发热则大 便多溏，小便清长。阴虚发热舌质多红而干，或有裂纹；而 气虚发热则舌质多淡而润，无裂纹。根据患者之症情，再结 合服药的效果，在临床上诊断气虚发热，并不困难。 【医师甲】气虚发热的机理是什么 ? 【老师】 气虚发热之气虚， 主要是指脾胃气虚。 而饮食失节、 劳役过度是造成脾胃气虚的主要原因。致于脾胃气虚导致发 热的机理尚不十分明确，故无统一说法。目前有以下几种看 法：—是认为脾虚气陷，中焦虚寒，因之使虚阳外越而呈热 象；二是认为脾胃气虚，谷气下流而蕴为湿热，促使下焦阴 火上冲而致发热；三是认为气虚卫外不固，外感邪气，正邪 相搏而致发热；四是认为脾胃气虚，健运失职，不能生血， 血虚而致发热；五是认为阳气不足，不能腐熟水谷，而致阴 虚，阴虚则热；六是认为脾胃气虚，升降失常，气机郁滞， 郁而化热。以上 6 种看法，我认为最后一种看法比较正确地 说明了气虚发热的机理。东垣说， “有所劳倦，形气衰少， 谷气不盛，…亡焦不行，不脘不通，胃气热，热气薰胸中， 故热”。 人身之气无时不在升降出入，故尔生机不息。而脾胃居中， 脾主升清，胃主降浊，为人体气机升降之枢。若饮食失节， 劳役过度，损伤脾胃，致脾胃气虚，运化失常，气机升降阻 滞，郁而生热。从患者的症状来看也说明了这一点，其胃气 不降则食少，脾气不升则便溏。其倦怠乏力，气短懒言，头 晕，舌淡，脉弱，乃脾虚失运，清阳不升，无以营养全身之 表现。卫气资始于先天，资生于后天，今脾气虚弱，不足以 充养卫气，则卫气虚，失其固密卫外之职，故常自汗出，易 于感冒。其发热与诸证于劳累后加剧者，因劳则气耗，重虚 其气，气愈虚而郁愈甚，故热愈盛。总之，气虚发热之机理 为脾胃气虚，升降失常，气机阻滞，郁而生热。其中脾气虚 弱，是主要病机之所在。 【医师乙】气虚发热，为什么往往会予以清热泻火及滋阴之 剂呢? 【老师】这是因为往往由于辨证不清，误将气虚发热，认作 实热或阴虚发热而造成的。一般来讲，初病、暴病之