健康档案表 实用格x.docxVIP

姓名: 编号: 表2个人一般情况 姓名 性别 1男2女 出生日期 身份证号 工作单位 家庭电话 联系人姓名 联系人电话 常住类型 1户籍2非户籍 民族 1汉族2少数民族 血型 1A型2 B型3 0型4AB型/RH阴性：1否2是 / 文化程度 1文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 5 中专 6 大专及以上 7不详 职业 1工人 2 离退休者 3 专业技术人员 4 行政管理者5办事人员 6军人 7 企业家 8 商业服务业员工 9 学生 10 其他 婚姻状况 1已婚2未婚3离婚4丧偶5分居 医疗费用支付 方式 1全公费 2 部分公费 3 城镇职工医疗保险 4 城镇居民医疗保 险 5 商业医疗保险 6 新型农村合作医疗 7贫困救助 8 全自费 9 其他___ / / 药物过敏史 1无 W： 2青霉素3磺胺4链霉素5其他 / / / 暴露史 1无 有：2化学品____ 3毒物____ 4射线____ 既 往 史 疾病 1高血压2 糖尿病3冠心病 4恶性肿瘤 5脑卒中6C0PD 7结核病 8精神分 裂症9肝炎 10 其他 确诊时间 年 月/确证时间 年 月/确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/确证时间 年 月/确诊时间 年 月 手术 1无2 有：名称1 时间 /名称2 时间 外伤 1无2 有：名称1 时间 /名称2 时间 输血 1无2 有：原因1 时间 /原因2 时间 家族史 父