压疮风险评估及报告制度.docx

XX人民医院压疮风险评估及报告制度 标题：压疮风险评估及报 告 制度 监管部门：护理质量与安全管理委员会 修订部门：护理部 审核人： 批准人： 修订日期：2017-02-01 试行日期：2017-03— 01 批准日期：2017—03 —05 颁发部门：护理部 颁发日期：2017—03—06 分发部门：各临床科室 执行日期：2017—03—06 页 码：共2页 文件编号：嵩医发 [2017]6 号 （一）对高危患者在入院时护士完成压疮风险评估，并填写《压疮风险评估表》, 同时实施相关护理措施，落实床旁交接班制度，床栏挂警示标志。 （二） 与家属沟通，告知患者存在风险及相关事宜、预防压疮的知识的宣教，以取 得家属的配合并签字认可。如系院外带入压疮，应记录于护理记录单，内容：疮 而位置、而积、深度、局部表现等，并让家属签字认可。 （三） 压疮风险评估属于高危人群，护士长应进行确认后填写难免压疮申报表上报 护理部，由护理部安排相关人员会诊，对其压疮发生进行定性，讨论并最终确定 为难免压疮或可避免压疮。对己经发生压疮的患者，应及时上报护理部。 压疮诊疗与护理规范 1、 压疮的好发部位:舐尾骨、瓠骨、骼悄、足跟、坐骨结节、左右耳廓、内外踝 处、肋骨、股骨粗隆、膝关节内外侧、而颊、肩峰、肘、肩胛骨等处。 2、 压疮的临床表现： （1） 可疑深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整 但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水泡，与周围组织比较，这 些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 （2） 压疮I期：在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整，深 色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。局部有红、 肿、痛、麻木感； （3） 压疮II期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水泡易破损；表皮和真皮缺 失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或表浅的 溃疡。 （4） 压疮III期：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露处, 可见皮下组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦 道。浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛； （5） 压疮IV期：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨头、肌腱或肌肉外露，局 部可出现坏死组织脱落或焦痂，有潜行、窦道。感染向周边、深部扩散，可深达 肌层、骨而，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。 （6） 不可分期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐烂（黄色、 黄褐色、灰色、绿色、褐色）和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。 3、压疮的处理： 对处于危险的患者采取有效的预防策略，包括：分析危险因素、降低压力，防止 再次受压、评估营养状态、纠正皮肤不良状态、控制疼痛、避免过度的卧床休息 和长期的坐位，保持皮肤的完整性。 I期压疮：加强防护措施，定期温水擦浴，防止再次受压，使之不再继续发展， 除去致病原因，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，改善局部血液 循环，加强营养的摄入以增强机体的抵抗力。水胶体或泡沫敷料外敷，加强交接 班。 II期压疮：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，有水泡时，未破的 小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直径25mm）可在 无菌操作下用注射器抽出泡内液体，然后敷料覆盖。 III期压疮：要尽量保持局部清洁、干燥，减少渗出，以外科无菌换药法处理疮 而。对坏死组织可清创，并结合外科清创，创而新鲜后处理同二期压疮。IV期 压疮：应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。 可疑深部组织损伤和不可分期压疮：先进行清创，然后根据各期特点采取相应治 疗措施，同时采取减压措施，防止再次受压。 XX人民医院护理部