压疮风险评估量表.docx

**人民医院 压疮风险评估量表(Braden) 科室 床号 姓名 性别 年龄 登记 估容 一■剛 分 4 分 3 分 2 分 1— 没有改变 轻度 受限 部受 大分限 完全 受限 n n n n n n n F 很少潮湿 偶尔 潮湿 常湿 经潮 持久 潮湿 n n n n n n n 经常步行 卧床 不起 n n n n n n n 1 不受限 轻度 受限 严重 受限 完全 受限 n n n n n n n 养 营 营养摄入良好 养入当 营摄适 养入足 营摄不 度养良 重营不 擦剪力 摩相切 n 明问 无显题 潜问 有在题 有此 问题 n n n n n n n 取理施 采护措 识 标 示 ? ￡■ 放 协 , /Z— 位体 体变 者改 患 时 星定 安者 理患 合助 n n n n n n n 持燥 保干 n n n n n n n 营养支持 健康宣教，提高病人依 从性 其他 总分 评估护士签名 备注：1.6项得分范围为6-23分，分值越低，发生压疮的危险性越高。 2.评估总分15-18分为低危，每周评估一次；评分13T4分为中危、10-12分为髙 危，每周评估两次； 评分W9分为极高危，48小时评估一次。患者病情发生变化（如手术、病情恶 化等）时，随时评估。 病人/家属签名： 护士长签名: 评估说明： 感知： 完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部 分机体对疼痛的感觉受限。 大部分受限：只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体 不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。 轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。 或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。 没有改变：对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。 潮湿： 持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患 者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。 经常潮湿：皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少每8h换一次。 偶尔潮湿：皮肤偶尔处于潮湿状态，每天大概需要12h换一次床单。 很少潮湿：皮肤经常是干的，只需正常换尿布即可，床单仅需要每24h 更换一次。 活动能力： 卧床不起：限制在床上。 局限于轮椅：行动能力严重受限或没有行走能力。 偶尔步行：白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时 间在床上或椅子上度过。 经常步行：每天至少两次室外行走，白天醒着的时候至少每2h行走一次。 移动能力： 完全受限：没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。 严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显 著的躯体位置变化。 轻度受限：能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。 不受限：独立完成经常性的大幅度体位改变。 营养： 1?重度营养摄入不足：从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3, 每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质 饮食。或者禁食和/或清流摄入或静脉输液＞5d o 营养摄入不足：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2,每天 蛋白摄入量时3份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入低于理想 量的流质或者管饲。 3?营养摄入适当：可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或乳制 品），偶尔拒绝肉类，如果供给失误通常会吃掉。或者管饲或TPN能达到绝大部 分阳营养所需。 4.营养摄入良好：每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常吃4 份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需补充其他食物。 摩擦和剪切力： 1.有此问题：移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到 床单，在床上或椅子上经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或 躁动不安通常导致摩擦。 2?有潜在问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤 在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持 相对好的位置，偶尔会滑落下来。 无明显问题：能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移 动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置。