医疗机构执业登记的申请书.docxVIP

附表 5 医疗机构申请执业登记注册书 设置单位 （盖章） 组建负责人签字 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 批准文号 字（ ）第 号 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制 附表 5 －1 填表说明 、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专 用。 1991 ）第 6 号文件《卫生单位名 2 、医疗机构代码按照卫统发（ 称代码及数据库管理办法（暂行） 》和补充规定的有关规定填写。 3 、附表 5 －2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码， 只能填一个。 4 、附表 5 －2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码， 只能填一个 －2 服务对象 填写要求同 4 5 、附表 5 6 、际表 5 －2 法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法人 代表姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位 的法人代表姓名。 7 、附表 5 －3 在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8 、附表 5 －3 医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科（专 业组）的，只填报一级科目。如划分并开展二级科目诊疗活动，应填 报二级科目。 －3 开展专科疾病诊疗的机构，如其它诊疗科目未能涵 9 、附表 5 盖该专科疾病的，应填报专科疾病所属的科目，并在备注栏注明专科 疾病名称。如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”。 10 、附表 5 －4 在每项空格中填写相应项目的人数。 11 、附表 5 － 4 管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级 管理人员，财会人员除外。 12 、附表 5 － 4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13 、附表 5 － 5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14 、填表 5 － 6 凡是在 94 年 9 月 1 日以前开业的医疗机构要填写此项，在 94 年 9 月 1 日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 15 、附表 5 －6 出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日 数 出院人数 16 、附表 5 －6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数 （元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17 、附表 5 －6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数 （元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院 收入。 18 、附表 5 －6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日 附表 5 －2  医疗机构简况 医疗机构名称  开业日期  年 月 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式（ 1 ）全民 （ 2 ）集体 （ 3 ）私人 （ 4 ）中外合资合作（5 ）其它 （ ） 隶属 (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属关系 (4) 省辖市区、地辖市属 (5) 县 (旗 )属 (6) 街道办事处属 (7) 乡 (镇属 (8) 村属  (9) 其它 ( ) 主管单位名称 服 务 对 象 (1) 社 会 (2) 内 部 (3) 境 外 人 员 (4) 社 会 + 境 外 人 员 ( ) 医疗机构地址 邮政编码□□□□□ 电话 传真 □ 法定代表人 主 姓名  出生年月  性别  □男  □女 要 职务  最高学历 负 责 专业 职称 人 占地 建筑 建筑面积中 面积 面积 业务用房面积 m 2 m 2 m 2 资金总计 万 固定资金 万 流动资金 万 元 元 元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其它 床位数 牙科诊椅数 备注 附表 5-3-1 医疗机构诊疗科目申报表 代码 诊疗科目 □ 01. 预防保健科 □ 02. 全科医疗科 □ 03. 内科 □ 03.1 呼吸内科专业 □ 03.2 消化内科专业 □ 03.3 神经内科专业 03.4心 血 管 内 科 专 03.5业 03.6血液内科专业 03.7肾病学专业 03.8内分泌专业 03.9免疫学专业 03.10 变态反应专业 03.11 老年病专业其它 04. 04.1外科 04.2普通外科专业 04.3神经外科专业 04.4骨科专业 04.5泌尿外科专业 04.6胸外科专业 04.7心 脏 大 血 管 外 04.8科专业 04.9烧伤科专业整形外科专业  请在□中划“√” 代码 诊疗科目 □ 07.5 小儿心脏病专 □ 07.6 业 □