护理文书书写规范与示例.pdfVIP

护理文书书写规范与示例 护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总 称。病历归档中的护理文书包括：体温单、医嘱执行记录、一般患者护理记录、 危重患者护理记录、手术护理记录单、ICU 护理记录单及其他各类专科护理记录 等。根据国务院《医疗事故处理条例》第十条规定，护理相关记录属于医疗机 构应患者要求可以复印或者复制的病历资料，护理人员必须严肃护理文书书写， 严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书等资料。 护理文书书写基本原则与要求 一、 遵循卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范（试行）》和《医 疗机构病历管理规定》的要求，护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、 完整。 二、护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施并记 录。 三、各类护理文书眉栏共同项目包括：患者姓名、科别、诊断、床号和住院号。 四、护理文书书写使用蓝黑墨水，记录者必须签全名。试用期护士书写的护理 文书，由本医疗机构指定的执业注册护士即时审阅并签名。 五、护理文书应当文字工整，图表、字迹清晰，语句表述准确、通顺，符号、 标点应用正确。 六、 书写护理文书时使用规范汉字，简体字，语句中数字可使用汉字，双数以 上一律使用阿拉伯数字。 七、 护理文书一律采用中华人民共和国法定计量单位：米 m、厘米 cm、毫米 mm、微米 um、升 L、毫升ml、千克 kg、克 g、毫克mg、微克 ug、毫米汞柱 mmHg、厘米水柱 cmH2O。 八、护理文书中日期为单位数时，前面加零占位。 九、护理人员本人书写过程中出现错字时，用原色笔双线画在错字上，然后更 正，签名并签日期。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 十、上级护理人员有责任审查、修改下及护理人员书写的护理文件，修改使用 红色墨水笔，在修改处的右侧书写修改内容及修改日期并签名。修改要保持 原纪录清晰、可辨 1 十一、护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案分析等护理记录，是护理人 员通过对患者病情观察、分析讨论而提出的意见、评价和建议等，属于主观 性护理文书，暂不纳入病历管理，也不提供给病人（或其法定代理人）复印、 复制。 十二、各医疗机构对归档前的护理文书，由专人按《护理文书质量评定标准》 进行审核后方可归档。 体温单书写规范与示例 一、体温单书写规范 （一）体温单内容 内容包括：患者姓名、入院日期、科别、床号、诊断、病历号、日期、日数、 手术、产后日数、时间、体温、脉搏、呼吸、血压、体重、液体入量、尿量、 大便次数、其他排出量、试敏试验、患者住院周数（日） . （二）用蓝黑墨水笔填写下列各项： 1.眉栏： （1）姓名 （2）入院日期：年份必须填写4位数，格式为年—月— 日。例如：2007-07-06 （3）科别：转科应标明去向，须在科室上方填写新的科室名称，用箭头连接。 例如： 心内一 ↑ 科别：呼吸二 （4）床号：转床位应标明去向，须在床号上方填写新的病室及床号，用箭头 连接。 例如： 301—2 ↑ 床号：706--3 2 （5）诊断：写主要诊断。 （6）病案号。 2.日期：每页第一日填写格式为月— 日，其余6天只填写日。如遇到新的月份， 应填写 月— 日，遇到新的年度，填写年—月— 日。 3.住院日数：从住院当天起为第一天写 “1”，连续写至出院当日。 4.底栏： 在体温单绘制图以下栏内包括血压、体重、体液入量、尿量、大便次数、其 他排出量、药敏试验名称等。项目栏已经注明计量单位名称的，只须填写数字， 不必