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患者跌倒不良事件分析 患者跌倒鱼骨图原因分析 认知因素 病人因素 护理人员重视不够 与疾病有关的感 穿拖鞋 风险意识差 文化程度低 对病人病情未掌握 更换陪人 生活照顾不到位 护理人力不足 宣教未落实 防范设施不完善 督导检查到位 预防措施 巡视不到位 缺少风险 行为因素 其他因素  跌 倒 患者跌倒 PDCA循环分析 目 P：计划 标 1.护理部修订患者 跌 跌倒防范与报告制 倒 度、患者跌倒防范 发 措施、患者意外跌 生 倒应急预案。 率 2.病人跌倒危险因 0 素评估率 100%。 3.病陪人跌倒预防 知识知晓率 100%。 4.完善跌倒防范设 施，安装厕所扶手 等。  跌倒 D：实施 1.护士长带领病区护士学习及考核患者跌倒防 范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案。 2.护士对病人的跌倒风险进行正确评分。 3.加强宣教工作 1）高危病人床头悬挂警示标识、 重点交班。 2）每天加强病陪人预防跌倒的宣教， 如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑 鞋。3 ）指导 / 协助肌力差病人床上或床边排便等 生活护理。 4.安装厕所扶手，防止患者跌倒。 5.弹性排班， 增加巡视次数， 加强对高危患者的 监控。  C：检查 1.护士长或质控小组按质 控标准检查护士对患者 跌倒防范措施的落实情 况。 2.护士长考核护士对病人 的跌倒评分是否准确。 3.护士长检查病陪人跌倒 预防知识的掌握情况。 4.护理部、科护士长不定 期抽查跌倒防范措施的 执行情况。  A： S：标 处理 准化 护士长 1.流程 定期组 标准 织分析 化。 讨论 2.检查 会，不 经常 断改进 化。 工作方 3.巡视 法，提 频繁 高工作 化。 质量， 4.损害 杜绝跌 最低 倒的发 化。 生。 科室： 日期： 年 月 日