慢性病健康档案.doc

WORD格式 . 编号□□□□□□ - □□□ - □□ - □□□□□ 疾病： 老年人 □ 高血压 □ 糖尿病 □ 重性精神病□ 居民健康档案 姓 名： 现住址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建档人： 责任医生： 建档日期： 年 月 日 . 专业资料整理 附件 2 姓名： 性 别 身份证号 本人电话 常住类型 血 型 文化程度 职 业 婚姻状况 医疗费用 支付方式 药物过敏史 疾病 既 往 史 手 术 外 伤 输 血 家 族 史 遗传病史 残疾情况  WORD格式 . 个人基本信息表 编号□□ - □□□□□ 出 未说明的性 生 0 未知的性别 1 男 2 女 9 别 □ 日 □□□□ □□ □□ 期 工作单位 联系人 联系人姓名 电话 1 户籍 2 非户籍 □ 民 族 1 汉族 2 少数民族 □ 1 A 型 2B 型 3O 4 AB 型 5 不详 /RH 阴性： 1 否 2 是 3 □ / 型 不详 □ 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 / 技校 / 中专 5 大学专科及以上 6 不详 □ 1 国家机关、 党群组织、 企业、事业单位负责人 2 专业技 3 办事人员和有关人员 术人员 5 4 商业、服务业人 农、林、牧、渔、水利业生产 6 生产、运输设备操作人 员 人员 员及有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员 □ 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 新型农村合作医 □ 1 2 城镇居民基本医疗保险 3 城镇职工基本医疗保险 疗 4 贫困救助 5 商业医疗保 6 7 8 □ / □/ □ 险 全公费 全自费 其他 1 有： 2 青霉素 3 4 5 其 □/ □ / □/ □ 无 磺胺 链霉素 他 1 无 糖尿 4 5 2 高血压 3 病 冠心病 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾 9 结核病 其他法定传染病 病 10 肝炎 11 12 其他 年 月 / 确诊时 月 / □ 确诊时间 □ 间 年 □ 确诊时间 年 月 年 月 / 确诊时 月 / □ 确诊时间 □ 间 年 □ 确诊时间 年 月 1 无 2 有：名称 1 时间 / 名称 2 时间 □ 1 无 2 有：名称 1 时间 / 名称 2 时间 □ 1 无 2 有：原因 1 时间 / 原因 2 时间 □ 父 亲 □ / □/ □ / □ / □/ □ 母 亲□ / □/ □/ □/ □/ □ 兄弟姐妹 □ / □/ □ / □ / □ / □ 子 女 □ / □ / □ / □ / □/ □ 1 无 高血压 3 4 6 2 糖尿病 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他 1 无 2 有：疾病名称 □ 无残疾 2 视力残 1 疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾 6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾 □/ □ / □/ □ / □ / □ 专业资料整理 WORD格式 . 专业资料整理 WORD格式 . 填表说明 1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条 目处修改，并注明修改时间。 2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。 3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（ 4 位）、月（ 2 位）、日（ 2 位） 顺序填写，如。 4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。 5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。 6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。 7．血型：在前一个“□”内填写与 ABO 血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“ RH 阴性”对应编号的数字。 8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。 9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。 10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。 1 ）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于 经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据， 有病史卡的以卡上的 疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。 2 ）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。 3 ）外伤 填写曾