《企业负责人员和质量管理人员情况表》.docxVIP

填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月曰 ）丁与 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注 注：1、填报本表时，请将毕业证、执业药师注册证明或专业技术职称证书的复 印件附后。 2、表中的质量负责人应在备注栏中注明。 企业药品验收养护人员情况表 填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月曰 序 号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注  注：填报本表时，请将毕业证、执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件 附后。 企业经营场所、仓储、验收、养护等 设施设备情况表 填报单位（盖章）： 填报日期:年—月—日 营业场所 及辅助、 办公用房 宫业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注 药品储存 用仓库 仓 库 面 积 备注 仓库 总面积 冷库 面积 阴凉库 面积 常温库 面积 特殊管理药 品专库血积 验收 养护室 面积 仪器、设备 备注 其他 中药饮片 分装室面积 配送中心配货 场所面积 运 输 车 辆 和 设 备 运输车辆 符合药品特性 要求的设备 车型： 数量： 车型： 数量： 车型： 数量： 填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写，如无栏目所设项目，应注明“无 此项” 2、 表中所有面积均为建筑面积，单位为平■方米。 3、 “营业场所及辅助、办公用房”中“辅助用房”指库区中服务性或 劳保用房屋。 受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请表 （公章）申请单位: （公章） 申报日期:受理部门:受理日期: 年— 申报日期: 受理部门: 受理日期: 年— —月 承德市含品药品监督管理局 年 月 填表说明 1、 内容应准确、完整，不得涂改和复印。 2、 报送认证申请表及其他申报情况表时，按有关栏目填写 的执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证明 或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3、 认证申请表及以外的其他申报资料，应统一使用 A4型 纸张，标明目录及页码并装订成册。 企业名称 （全称） 详细地址 邮政编码 经营方式 零售 经营 范围 企业经济性质 个体 开办 时间 职工 人数 上年销售额 （万元） 法定代表人 （企业负责人） 职务 执业药师 或技术职称 质量负责人 职务 执业药师 或技术职称 质量管理部门 负责人 职务 执业药师 或技术职称 联系人 电话 传真  企 业 基 本 情 况 县 级 药 品 监 审 督 栏 管 理 部 门 初 12个月内有无经销假劣药品的问题 经 说销 明假 及劣 审药 查品 结问 果题 的  审 查 意 见 经办人： 审批： 年 月曰（公章） 经办人: 审批: 年 月曰（公章） 检查时间 检查组成员 检查结论 场 检 查 情 况 自： 年 月 日 至： 月 日 组长： 组员： 认 证 机 构 审 核 意 见 认证机构负责人： 年 月 日（公章） 公 示 情 况 公示时间 公示形式 公示结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 市 级  药 监 部 门 审 批 意 见 审批： 年 月 日 GSP认证申报资料初审表 审 查 项 目 伟查结果 一、〈〈药品经营许可证》和营业执照复印件 一、企业实施GSP情况的白查才聘 三、企业负责人员和质量管理人员情况表 四、企业药品验收、养护人员情况表 五、企业经U场所、仓储等设施、设备情况表 六、企业所属非法人分支机构情况表  七、企业药品经营质量管理制度目录 八、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图 九、企业经营场所和仓库的平面布局图 审查人： 审查日期 年 月 日 注：本表由初审部门根据审查结果填写。 “审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样 〈〈药品经的质量管理规范》认证流程表 申报企业名称 企业经营方式 项匕发 : 写售连锁 O售 企业规模 6 型 O 型 口」、型 其它需要 说明的情况 企业联系人 电 话 办公室 手机 县局签收 签字： 年 月 日 企业确认 签字： 年 月 日 初审意见 （签章） 年 月 日 市局受理 签字： 年 月 日  形式审查 签字： 年 月 日 认证办公室签收 签字： 年 月 日 技术审查 签字： 年 月 0 现场检查安排 签字： 年 月 0 现场检查小结 签字： 年 月 0 审查结果 签字： 年 月 日J