《劳动仲裁申请书示例》.docxVIP

劳动仲裁申请书示例 申请人：xxxx ,男，汉族，住广西 被申请人：XXX集团 住所地：xxxx 法定代表人：xxx 电话：xxx 请求事项： 1、 裁令自2007年6月28日至开始，申请人与被申请人存在劳动关系。 2、 裁令被申请人依法为申请人补办各种法定保险种类 （即包括养老保险、 失业保业、医 疗保险及住房公积金），费用由双方按法律规定比例承担，并由被申请人代扣代缴。 3、 裁令被申请人支付从 2007年6月28日至2009年6月1日在被申请人处工作期间每 月的二倍工资共人民币 142092.27元（按广西2010年广西人身损害电力、煤气及水的生产和 供应业类赔偿标准计算，即年收入36835元，以下皆按该标准计算），以及工伤期间工资 36835 元，共计：178945.27元。 4、 裁定被申请人支付申请人的医疗费共 161970元，住院期间伙食补助费 22200元，生 活护理费18417.5元，交通食宿费 3500元，共计：206087.5元。 5、 裁令被申请人支付申请人残疾器具费 110000元，后续治疗费250000万元，精神抚慰 金100000元。共计：460000元。 6、 裁令被申请人支付申请人一次性伤残补助金 82878.75元，另外，在申请人享受工伤 待遇期间，被申请人仍应按月支付申请人伤残津贴为本人月工资的 90%即2762.63元/每月。 事实与理由 从2007年6月28日开始，申请人的表哥带着申请人一起到 xxx承包的“xxxx国税局住 宅小区工地”和“ xxxx大学城工程工地”工地工作，申请人的职务是电工。由于 xxx是将工 程挂靠被申请人名上，申请人与被申请人没有签订劳动合同，但存在事实劳动关系（详见证 据二）于2009年6月1日，申请人在工作过程中不慎从高处摔下来， 头部被严重摔伤，当场 昏迷不醒，表哥xxxx立即将申请人送去祟左市人民医院救治， 由表哥向医生陈述事故有关情 况。经该院多次 CT超声检查，造成申请人左侧额颗项部硬膜大量血肿并脑疝形成，蛛网膜 下腔出血，脑积血等。在该院进行开胪手术后，申请人的伤情并未得到很有效治疗。后又陆 续到北海合浦中医院、 广西医科大学第一附属医院、 北海市人民医院、 南宁市江滨医院治疗， 花费医疗费共161970元（绝大多数由表哥及 xxx等垫付），但申请人仍没有被治愈（详见证 据三）后经中国残疾人联合会、北海市残疾人联合会、北海市海城区残疾人联合会的认定， 申请人构成言语、肢体壹级伤残的严重后果（详见证据四），生活完全无法自理，时刻需要家 人的照顾，变成无民事行为能力人。 由于申请人失去了基本的语言能力和以前的记忆力。所以，今仍无法将具体的事故发生 过程陈述。在表哥向医院的陈述中：申请人喝酒到凌晨四五点，爬上树摘芒果摔下所致。但 是，表哥却一方面既不带家人到工地了解情况，也不允许让家人与其他工人接触，致使申请 人一家至今完全被蒙在鼓里； 而另一方面却又为申请人的治疗垫付绝大多数的巨额医疗费用。 因此，从种种迹象表明，表哥所述并非事实真相。因为申请人工作职务是电工， 24小时随时 有任务，平时没有酗酒的恶习。更何况 5月31日是星期天，6月1日是星期一还要正常上班 工作，申请人不可能喝酒那么晚。显然，表哥是刻意隐瞒了事实真相。 综上所述，申请人正值干事业、谈爱情的黄金年龄，却因工受伤而造成终身一级残疾的 严重后果，申请人一生的幸福将因此而葬送。同时，也给申请人与家人带来无限的痛苦，这 种痛苦将永远无法消除抹去。申请人的家庭也因此，不仅把家里所有的积畜都花光，还借出 一大笔债，并且申请人日后还要面临巨大的生活困难。 申请人系因工受伤， 应享受工伤待遇。 申请人多次要求xxx和表哥xxx承担责任，但均被拒绝。因此，为维护申请人的合法权益， 现特具状向贵委提出仲裁申请，恳请贵委裁定支持申请人的全部仲裁请求。 此致 xxxx劳动争议仲裁院 申请人： 申请日期：年 月曰