上海维多利亚幼儿园(浦东).docx

幼儿照片Childs Photo 幼儿照片 Childs Photo 上條備，利亜幼比? Shanghai Victoria Kindergarten (Pudong) Student Application Form 申请年级 Applying for Grade： (请于适i的空格内以 J符号表示选择? Please J in the appropriate box to indicate your choice.) 年级Grade 双语 Bilingual 中文 Chinese 全日制Full-day 半日制Half-day 托小班 BeeBee Playland N/A N/A N/A 托班PreK X A X A 小班KI N/A 中班K2 N/A 大班K3 N/A 申请入园时间 Preferred Month of Commencement： 年YY 月MM 日DD 幼儿资料 Child’ s Information 中文姓名: Chinese Name 英文姓名： English Name 岀生日期： Date of Birth 年 月 YY MM 日 DD 性别 Gender： 国籍： Nationality 民族/宗教： Religion 幼儿身份证/护照号码： ChilcT s ID/ Passport NO. 上海居住地址： Home Address in Shanghai 是否为产权房？ Property Right □是 Yes □ 否No 户籍状态 Household Register Categories □ 上海常住户籍 Shanghai Residence 户口所在地址： □ 外省市户籍 Other Provinces of China 幼儿临时居住证号码： 家长居住证号码： □香港 Hong Kong □澳 f J Macau □台湾 Taiwan □外籍 Expatriate 家长资料 Parents Information 父亲Father 母亲Mother 姓名Name 国籍 Nationality 最高学历及院校 Educational level attained and name of institution 母语 Native Language 公司划称及职位 Company position 联系电话 Contact Phone No. 电子邮件Ema订  幼儿健康记录 Child s Health Record 曾有症 状： Medical History □抽筋 Convulsion □哮喘 Asthma □心、肺疾病 Cardiovascular/Pulmonary Disease □血液病 Blood Disease □髙热惊厥 hyperpyretic convulsion □脱臼 dislocation 是否食物过敏Any allergy to food? □否No □是Yes 食物名称Yame： 过敏程度Allergic decree： □轻度Mild □中Moderate □重度 Severe 是否药物过敏 Any allergy to Medicine? □否No □是 Yes 药物名称 Medicine Name： 本人是否同意在意外或紧急时，园方把幼儿送往合适之医院就诊？ In case of any accident or emergency, I hereby authorize the School to send my child to the appropriate hospital for treatment? □否 No □是 Yes 本人同意幼儿如有不适或意外，可在本园卫生保健室治疗(急救包括小伤及擦伤)。 In case of any sickness or accident, I hereby authorize the School to administer first aid to this child in the School * s medical room (including minor abrasion and wound)? □否 No □是 Yes 家长声明 Parental Agreement 本人确认此申请表中的信息完整准确，同意并遵守维多利亚幼儿园的入学程序。如本人未准确提供申请人的入学信 息，维多利亚幼儿园有权限制入学。 In signing this application, I certify that the information given on this form is full and complete to the best of my knowledge and understan