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XX市科技计划项目验收申请表 项目名称： 项目编号： 申请验收单位： （盖章） 申请验收日期： XX市科学技术委员会制 二年七月 申请验收单位名称 通信地址 邮政编码 联系人 联系电话 项目起始时间 项目计划完成时间 验收形式 验收时间 验收地点 项目实际到位总经 费（单位：万兀） 国家 拨款 省科技 拨款 市科技 拨款 区县、部门 拨款 自筹 （含贷 款） 其它 成果形式（可选多项） 专利申请（件） 发明 实用新型 外观设计 专利授权（件） 发明 实用新型 外观设计 新产品（新材料） （项、个） 新工艺（新装 置） （项、套） 制定技术标准 （个） 农业新品种 （个） 出版科技著作 （部） 发表论文 （篇） 计算机软件 其它 本项目实现经济社会效益情况（单位：万元） 验收当年销售收入 验收当年净利润 验收当年缴税总额 验收当年创汇 项目实施期内累计 实现销售收入 项目实施期内 累计净利润 项目实施期内累计 缴税总额 项目实施期内累计创汇 （力美兀） 项目完成后两年预计累 计实现销售收入 项目完成后两年预计 累计实现利税 主要研究内容、考核指标与任务完成情况 考核指标 主要考核指标 （按合同书内容填写） 任务完成情况 我价 自评 1、主要技术指 标： 2、主要经济、社 会效益指标： 3、项目实验中 形成的示范基 地、中试线、生 线及其规模等： 4、其他应考核 的指标： 5、实施期内专 利申请及授权 情况： 专利号 专利名称 专利权人 许可说明 法律状态 项目主要参加单位 提供验收的文件和资料目录 1、 □ 科技计划项目工作总结； 2、 □ 科技计划项目技术总结； 3、 □ XX市科技计划项目经费用决算表及支出明细表； 4、 □ 计划项目的批件或有关批复文件； 5、 □ 《XX市科技计划项目合同书》； 6、 □ 科技计划项目申报书； 7、 □ 项目承担单位上一年财务审计报告； 8、 □ 项目承担单位近一个月的财务报告； 9、 □ 检测（测试）报告； 10、 □ 用户报告； 11、 □ 证明经济效益指标的产品销售合同等材料； 12、 □ 计划项目所获成果： 包括论文材料、专利材料、样机或样品图片与数据资料及相关材料; 13、 □ 科技计划项目专项审计报告（XX市科技创新基金项目需要提供） 14、 □ 其它材料。 专利/申请授权审查意见（有知识产权考核指标的项目填写） 审查机构负责人签字： （单位盖章） 年 月 日  监理单位建议 （列入年度监理计划的项目填写） 项目主管部门意见 负责人签字： （单位盖章）年 月曰 负责人签字： （单位盖章） 年 月 日 市科委相关计划管理处意见 市科委综合计划管理处意见 负责人签字： （单位盖章）年 月曰 负责人签字： （单位盖章） 年 月曰 注：本表用于市级科技计划项目的验收申请和审批。 由项目承担单位填报，一式四份, 市科委专项计划项目管理处、综合计划管理处、项目主管部门和项目承担单位各一 份。