普通外科病历书写的基本要求.docxVIP

普通外科病历书写的基本要求 ( 一) 书写格式 外科病历中入院记录的体格检查后应加“外科情况”，其内容 为导致患者住入外科接受治疗的主要疾病所在部位的体格检查 ( 望、触、叩、听 ) 发现。为避免重复记录，在体格检查的相应部分可写明见“外科情况”。 ( 二) 书写内容 病史 : 必须详尽 , 如对外伤的病人 , 应详细记载受伤时间、 原因、致伤机制 ( 致伤物的性质、受伤时的姿势、位置、身体着地或受暴力 的方向和部位 ), 伤后状况及入院前处理等。对疼痛症状 , 须记载疼痛部位、范围、程度 , 属突发性还是渐进性或游走性，持续性还是阵发 性，有无牵涉痛以及有无诱发因素等。 既往病史中要记录有无手术史，有手术史者应记录手术名称和手 术时间。对某些病人，尤其肿瘤病人，应询问有无化学物质、放射线 接触史等。另外， 还要详细询问并记录影响手术的一些疾病情况，如 糖尿病等。 体格检查 : 要求详细、准确、全面和真实。例如皮肤裂伤要写明部位、长度、深度和创口的性状，尤其不能在病历中前后不一，出现矛盾。同时应对各种外伤全面记录， 若有遗漏在以后发现时及时在病程记录中补充，并说明遗漏原因。 ( 三) 外科病历书写的时间要求 与其他科病历一样 , 外科住院志应在 24小时内完成。但是，有些外 科病人需行急诊手术，术前难以完成入院记录，在这种情况下，术前 （注明日期和时间）可只写详细的病程记录