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TSZS001－ 特种设备制造许可申请书 申请单位： 设备种类： 申请日期： 申请类别： 国家质量监督检验检疫总局制 申请单位基础情况 单位名称 所 在 国 所 在 省 所在市(地) 所在区(县) 单位地址 组织机构代码 法定代表人 邮政编码 电 话 传 真 电子邮箱 互联网网址 经济类型 所属行业 同意成立机关 营业执照登记机构 营业执照注册号 成立日期 开始工作日期 固定资产（万元） 注册资金（万元） 管理者代表 管理者代表职位 质量确保责任人 总 人 数 取得相关认证 认证项目 认证机构 认证日期 认证使用期 申请代理机构 机构名称 机构地址 组织机构代码 法定代表人 代理责任人 电 话 电子邮箱 传 真 －1－ －1－ 申请许可类别 （在原有资格栏内打○；新申请，包含重新申请，在新申请栏内打√） 类别 (组别) 等级 品种 （型式） 参 数 代表产品 （限制范围、经典产品) 原有 许可 新申请 许可 型式试验单位 －2－ －2－ 申请人申明和签署 在此，我申明本单位成立符合