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慢病实施方案 慢病管理实施方案WORD格式 慢病管理实施方案 一、工作目标 通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等 慢病管理服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和 糖尿病、慢阻肺、冠心病的知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低 高血压、糖尿病等慢病所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居 民的健康水平和生命质量，同时提高我院的知名度及扩大患者群。 二、服务对象 目前已有高血压、脑梗塞、糖尿病、慢阻肺、冠心病、肾病等 慢性基础病或有慢病高危因素的人群。 医院的规划 1、以三大内科率先开展慢病管理为基础，逐步扩大慢病管理范畴。 内一科高血压脑梗塞 内二科慢阻肺冠心病 内三科糖尿病肾病 2、开展慢病管理的各科需提交各种慢病的具体实施细则，每月或者 年度的计划安排，包括初诊、复诊随访的方法、患者微信群等相关内 容。 3、医院将继续大力支持慢病讲座的开展及其他宣传活动，配合安排 场地及微信、院内宣传服务等。 4、医院将每月组织慢病管理进社区及下乡活动：同时各科需做好人 员安排及资料准备，并做好登记，为随访做准备。 专业资料整理 第2慢病实施方案（材料）2013年慢性非传染性疾病管理 工作实施方案 随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重