《建设项目调查表》.docx

建设项目名称 建设单位名称 建设单位主管部门 法定代表人 经济性质 建设项目类别 建设单位地址 项目建设地点 项目占地面积 项目建筑面积 项目建设起止时间 开始试运行时间 设计单位 项目总投资 卫牛防护设施投资 项目负责人 技术负责人 职业卫生管理部门 职业卫生负责人 联系人 联系方式 调查人 陪同人 调查时间  1.生产过程中使用的原料、辅料、中间产品及产品调查 ）丁与 类别 名称 规格 数量 备注  2.主要生产设备 ）丁与 生广车间（工段） 设备名称 规格型号 设备数量 产生的主要 职业病危害 主要生产工艺 1 .车间 工段 序号 岗位（工种） 每班人 （男） 每班人 （女） 人员 合计 工作制度、主要工作内容、时间  单位 车间 工种 班组 姓名 年龄 工龄 工作起止开 始时间 动作名称 所用时间 （分） 工作内容（工作场所、 地点、路线） 接触危害（粉尘、 噪首、局温、it 物等） 粉尘名称 产尘位置或产尘设备名称 备注 车间 设施名称 规格 安装位置 抽尘点  蠹物名称 产生位置 备注  车间 措施名称 规格 安装位置 抽毒点  车间 工作地 点 噪声源 噪声性 质 防护措施名称 安装位置 备注  热源名称 产生过程或产生设备 备注  表11 辅助用室调查 办公室 位置 数量 通风 生产卫生室 浴室 名称 淋浴头数重 浴池有无 存衣间 名称 柜数量 是否分室存放 盥洗室 名称 数量 水龙头数量 生活用室 休息室 有无 数量 食堂 洗手设施 洗碗设施 热饭设备 面积 厕所 男蹲位 女蹲位 水冲式或旱便厕 妇女卫生间 有无 其他设施  表12应急救援 有无 备注 应急救援预案 紧急求援站或有 蠹气体防护站 站内面积 距离 站内设备 有无 数量 防近而具 防护服 担架 r救护车 氧气瓶 中蠹急救药品 急救箱 血压计 体温计 听诊器 手电筒 叩诊锤 心电图机 冰箱 应急救援人员 人数 职称（学历） 大夫 护士 其他人员  表13米光照明调查表 车间名称 采光、照明 备注 自然采光 人工照明 侧窗 顶窗  表14职业卫生管理情况调查 申I=L 调查内容 调查结果 备注 斤4 有 无 1 职业卫生管理机构设置 2 职业卫生专（兼）职人员 3 职业病防治计划和实施方案 4 职业卫生管理制度和操作规程 5 万动者健康监护档案 6 工作场所职业病危害因素检测 评价制度 7 职业病危害事故应急救援预案 8 卫生防护设施设置 9 个人防护用品配置及管理制度 10 职业卫生公告栏 11 工作场所职业病危害警示标识 12 急性职业损伤现场报警装置、 现场急救用品、应急撤离诵道 13 职业卫生教育培训制度 14 职业病危害申报情况 15 职业卫生专项经费设置  表15职业健康监护情况调查表 1、体检结果 ）丁与 危害因素 车间 （工段） 人数 体检项目 男 女 合计 表15职业健康监护情况调查表 2、体检结果 体检类别 上岗前 在岗 离岗 应急 体检服务的机 构名称 单位人数 应检人数 粉尘 物理 蠹物 其他 实检人数 粉尘 物理 蠹物 其他 职业病 职业禁忌症 职业病患者或 职业禁忌症者 安排 体检结果小结 3、劳动者健康监护档案 (1) 劳动者职业史、既往史 有、无 (2) 相应作业场所职业病危害因素检测结果 有、无 (3) 职业健康检查结果及处理情况 有、无  (4) 职业病诊疗资料 有、无 表16个人防护用品配置 个人防护 用品名称 生产厂家 规格/型号 作业区/工段 工种/岗位 数量 单位（个/套/付） 更换 周期 备 注 表17职业卫生警示标识布置 注：1、防粉尘危害：戴粉尘口罩、注意粉尘 2、 防噪声危害：戴护耳器、噪声有害 3、 防局温：当心局温、小心烫伤 4、 防蠹物：戴防蠹面具、小心中蠹、注意通风 5、 其他：戴防护眼镜、当心电离辐射、戴防护面罩 表18职业卫生专项经费调查表 ）丁与 项目 内容 经费（万元） 1 除尘设施 2 防蠹设施 3 高温防暑设施 4 职业卫生培训、教育 5 职业健康体检 6 警示标识、 7 危害治理 8 应急救援 9 个人防护 10 绿化 11 其他费用 合计 ,