艾滋病检测咨询个案登记表-附件检测咨询个案登记表.docxVIP

附件 检测咨询个案登记表 咨询点编码 * ：□□□□□□□□□ 个人编码 * ：□□□□ 性别 * ：□男 □女 出生日期 *： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄 _______，年龄单位： □ 岁□ 月 □ 天） 婚姻状况： □未婚 □已婚有配偶 □离异或丧偶 □不详 文化程度： □文盲 □小学 □初中 □高中或中专 □大专及以上 联系电话： ____________________________ 求询者来源 * （单选）： □主动求询 □高危人群外展服务 □转介求询（ □医院、 □计生机 □妇幼机 □其他机构 ） 构、 构、 主要求询原因 *（单选）： □注射毒品史 □配偶 /固定性伴阳性史 □男男性行为史 □献血浆 史 □职业暴露史 □手术史 □配偶 /固定性伴有高危行为 既往是否接受过 HIV 抗体检测 *： □是， HIV 抗体阴性 □是， HIV 抗体不确定 本次是否进行 HIV 抗体筛查检测 *： □是 本次筛查检测结果是： □HIV 抗体待复检 如本次筛查检测结果是“ HIV 抗体待复检”： （ 1）最近是否出现下列结核相关症状 *（可多选）： □咳嗽、咳痰持续 2 周以上 □反复咳出的痰中带血 □经常容易疲劳或呼吸短促 □反复发热持续 2 周以上 （ 2）填写求询者以下几项信息：  □商业异性性行为史 □非商业非固定异性性行为史□输