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护理文书考核标准 团山寺镇卫生院护理文书考核标准 日期： 分数： 分 得 项目 检查内容 扣分标准 扣分原因 值 分 1.用蓝黑墨水完整填写楣栏各项（姓名、性别、年龄、科别、床号、 入院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术后或产后天数）和页 码。 2.在 40~12 ℃之间的相应栏内用蓝黑墨水纵向填写规定内容 （入院、手 术、分娩、转科、出院、死亡时间）。 3.绘制要求：分别用红、蓝笔绘制体温、脉搏曲线，点线清晰，大小、 每点一处 体温 粗细一致。入院、术后体温≥37.5℃，连续 3 天每 6 小时记录体温一 20 不符合要 单 次；体温≥39℃，连续 3 天每 4 小时记录体温一次，体温恢复正常后 求 2 分 每天记录一次，物理降温、脉搏按要求记录。 4.在呼吸栏用蓝黑墨水填写呼吸次数，相邻 2 次上下交错填写。 5.血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量按规定和医嘱要求用蓝 黑墨水填写。 6.无涂改、无刮痕。 1.用蓝黑或碳素墨水完整填写楣栏各项。 2. 出生年月按公历实岁填写。 首次 3.字迹清楚，正确运用医学术语，不得有涂改或刮痕；需修改的，用 每条一处 护理 笔在错处划上横线，然后在适当处签上时间与修改者全名。 30 不符合要 记录 4.凡栏目中有“□”的，在“□”内用阿拉伯数字填写，有异常情况 求 2 分 单 者在括号内或横线上具体描述。 5.首次记录应在入院后 4 小时内当班完成，不能跨班次。 6.各栏目据实填写，专科情况与医学病历相符合。 1.选用手术科室与非手术科室护理记录单，用蓝黑或碳素墨水完整填 写楣栏各项。 2.字迹清晰，正确运用医学术语，不得有涂改或刮痕，需修改的在错 处下方划线并于适当处签上时间以及修改者全名。 3.入院时首次记录内容齐全，包括患者神志、入院时情况、治疗、护 理、基本饮食。 4.根据医嘱、疾病护理常规和病情变化动态记录；危重患者应根据病 护理 每条一处 情变化随时记录；病情稳定患者至少 3 天记录一次；病情稳定的慢性 记录 40 不符合要 病患者至少 7 天记录一次。 单 求 2 分 5.患者入院 3 天内管床护士至少有一次健康教育内容记录。 6.生命体征、病情观察及护理栏应动态记录，且及时、准确、客观； 记录具体到分钟。 7.抢救记录应及时进行，补记应在抢救 6 小时内完成。 8.出入量的记录应当每24 小时后夜班护士于次日 7 时总结填写在前 一日体温单相应栏中，用同色笔画线记录于护理记录单上。 9.无护士执业资格者书写的病历应由上级