教学成果鉴定申请书.docx

中原工 教学成果鉴定书 成果名称（编号） 成果类别— 立项时间 完成部门 主要完成人 申请鉴定时间 年 月 日 教务处制 说明 第 1—4 页由申请人填写，若有多名主要合作者， 应将第 4页复制后分别 填写，内容应实事求是，所在部门要认真审核。 请用钢笔填写或打印。 如表格不够，可另附纸。 成果类别指教学研究类、课程建设类和教材建设类 主要完成人情况 姓 名 性别 出生年月 参加工作时间 年 月 高校教龄 现任专业技术职务 及任职时间 年 月任 最后学历 担（兼）任 党政职务 现从事工作及专长 参加何学术 团体 任何职 务 何时何地受何奖励 在 成 果 中 所 承 担 的 工 作  姓 名 性 另y 出生年月 参加工作时间 年 月任 高校教龄 现任专业技术职务 及任职时间 最后学历 在成果中担任工作：  姓 名 性 另y 出生年月 参加工作时间 年 月 高校教龄 现任专业技术职务 及任职时间 最后学历 在成果中担任工作：  姓 名 性 另y 出生年月 参加工作时间 年 月 高校教龄 现任专业技术职务 及任职时间 最后学历 在成果中担任工作：  姓 名 性 另y 出生年月 参加工作时间 年 月 高校教龄 现任专业技术职务 及任职时间 最后学历 在成果中担任工作：  姓 名 性 另y 出生年月 参加工作时间 年 月 高校教龄 现任专业技术职务 及任职时间 最后学历 在成果中担任工作： 成果简介： 填写人： 年 月 日 鉴定工作的依据及形式：（鉴定依据包括成果总结报告、论文、教材、课件等 可视成果；鉴定形式包括会议鉴定、现场考察等。） 成果完成部门对成果完成人、合作者、成果应用情况的核查意见: 部门负责人签字（公章）： 年 月 日 鉴定专家意见: 专家组组长签字: 年 月 日 校鉴定委员会意见: 鉴定委员会主任签字: 年 月 日 学校意见: 学校公章 年 月 日