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模板安装工程 自检记录表 第页共页 工程名称 陕西省西咸新区洋东新城三桥新街 B段（绕城高速-后围寨立交）综合 玲杰立 也而十衍 检查部位 管廊工程 施工执行标准名称及编号 混凝土结构工程施工质量验收规范 GB50204-2015 主控项目 一 般 项 目 1 2 1 2 3 模板支 撑、立 柱位置 和垫板 避免 隔离剂 污染 模板安装的一般要求 预埋件、预留孔允许偏差 模板安装允许偏差 预埋 钢板 中心 线 位置 mm 预埋 管、 预留 孔中 心线 位置 mm 插筋 预埋螺栓 预留洞 轴线 位置 mm 底模 上 表面 标局 mm 截面内部 尺寸mm 层局垂直度 mm 相邻 两板 表面 高低 差 mm 表面 平整 度 mm 中心 线 位置 mm 外露 长度 mm 中心 线 位置 mm 外露 长度 mm 中心 线 位置 mm 尺寸 mm 基础 柱 墙 梁 不 大于 5m 大于 5m 3 3 5 +10 0 2 +10 0 10 +10 0 5 土 5 土 10 + 4 -5 6 8 2 5 共实测 点，其中合格 点，合格点率 % ，,, 自检结论 班组长： 现场技术贝： 质检员： 自检日期： 年 月 日 钢筋安装工程 自检记录表 第 页共 页 单位工程名称 陕西省西咸新区洋东新城三桥新街Bf （绕城高速-后围寨立交）综合管 廊工程 检查部位 施工执行标准名称及编号 混凝土结构工程施工质量验收规范 GB50204-2015 主控项目 一 般 项 目 1 2 受力钢筋和品种、级别、规格和数量符合设计及规范规定要求 钢筋安装允许偏差 绑扎钢筋网 绑 扎 钢筋骨架 受 力钢筋 绑扎 箍 筋、 横向 钢筋 间距 mm 钢筋 弯起 点 位置 mm 预埋件 长/宽 mm 网眼 尺寸 mm 长 mm 宽 高 mm 间距 mm 排距 mm 保护层厚度（mm 中心 线 位置 mm 水平 mm 基础 柱 梁 板 墙 壳 土 10 土 20 土 10 土 5 土 10 土 5 土 10 土 5 土 3 土 20 20 5 +3,0 ，,, 共实测 点，其中合格 点，合格点率 % ，,, 自检结论 班组长: 现场技术员: 质检员: 自检日期： 年 月 日