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学分认定申请表 学校名称： 填表时间： 年 月 日 申请人情况 姓名 性别 班级 学籍号 申请 认定 学分 模块 名称 所属 领域 所属 科目 课程 属性 学分 分值 学生 自我 认定 结果 评分项目 评分内容 权重 得分 综合 成绩 等级 模块教学评价 模块检测成绩： 分 60% 综合素质评价 课时 考核 规定学时 ， 实际修习学时 ， 综合评定：□合格 □不合格 □全勤迟到 次 请假 节旷课 节 15% 作业考核 基本 素质 家长评价： 师生评价： 个人习作： 10% 学生自我 认定学分 单元教学及 过程评价 其中：□全部完成 日常作业少交 次 实验少做 次； 方案报告等少交 次。 15% 任课 教师 认定 意见 学生自我认定情况基本属实，同意认定 学分。 任课教师 签名： 月 日 学生自我认定情况不实之处指正： 建议： □认定 学分 □补考 学分 认定 小组 意见 经全面考核，同意认定 学分。 组长签名： 年 月 日 经全面考核，不丁认疋学分。 建议：□重修 □另选修 课程指导 委员会 意见 公 章 主任签名： 年 月 日